胃底折叠术

小儿外科手术 手术 胃食管反流的手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

wèi dǐ zhé dié shù

2 英文参考

fundoplication

3 手术名称

胃底折叠术

4 别名

Nissen手术;Nissen operation;尼森手术;胃底折迭术;尼森胃底折迭术;Nissen's fundoplication

5 分类

小儿外科/胃食管反流的手术

6 概述

目前研究认为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一种多因素促成的原发性上消化道运动障碍性疾病。由于食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)功能失调,胃内容物进入食管,导致患者出现症状食管黏膜病变。1岁以内主要表现为溢奶或呕吐,一般9~24个月好转。儿童期表现与成人类似,最常见症状为反酸,呃逆,烧心,胸痛咳嗽气喘,夜间呼吸暂停及复发性肺炎气管痉挛,咽喉炎。有相当长的时间GERD不被认识,因而得不到合理治疗。严重者可出现吞咽困难,发展成Barrett食管。自20世纪60年代起至今,对GERD的病因、病理、生理学方面的研究有了新的认识。认为引起GERD的病理、生理学因素有:食管酸清除率降低,食管下端括约肌张力降低,胃酸水平增高。食管上皮有定居的幽门杆菌(helicobacter pylori,HP)。在GERD发病机制的众多因素中,最主要的是食管下端括约肌功能状态。研究表明胃食管交界的解剖结构有利于抗反流。食管下端括约肌压力和膈肌脚的收缩,对胃食管反流均有拮抗作用

近年检查手段的进步,例如:食管测压,内镜检查食管钡餐检查,胃食管γ照相术及24小时连续食管pH测定,使GERD得以早期诊断和治疗。GERD的治疗目的是减少反流物对食管组织的损害,增强食管的抗反流防御机制。目前GERD以内科治疗为主,大部分病儿经过系统的内科治疗均可好转,只有极少数病儿须手术治疗(图12.6.1-1~12.6.1-3)。

Nissen手术自20世纪60年代开始应用,直至目前仍一直被广泛应用。这个方法是将胃底卷曲,围绕腹段食管和胃食管连接部,使其替代功能不全的食管下端括约肌起到防止反流的作用。手术满意率达90%以上。

7 适应

胃底折叠术适用于:

具备下列情况之一者即须手术:

1.内科治疗失败或停药后症状很快复发,影响生长发育

2.复发性肺炎窒息发生婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome)。

3.胃食管反流伴食管裂孔症。

4.进行性狭窄性食管炎。

8 禁忌症

1.未经过系统内科治疗者。

2.营养状况差,贫血,低蛋白血症者。

3.巨大裂孔疝和裂孔旁疝。

4.食管已有严重狭窄和短缩。

9 术前准备

1.纠正贫血及低蛋白血症等营养障碍。

2.治疗及控制呼吸炎症

3.卧位时床头抬高20cm,术前继续内科药物治疗。

4.对食管炎进行治疗,使其炎症出血溃疡呈静止状态。

5.术前置胃管

10 手术步骤

1.切口  上腹正中切口或左旁正中切口(图12.6.1-4)。

2.牵出腹段食管  腹腔探查后,切断肝左三角韧带,向右牵引肝左叶,助手将胃向左牵引,暴露贲门食管裂孔。切开裂孔区的腹膜反折及膈食管韧带解剖食管下段肌层,以示指分离出腹段食管,并绕以索带将食管牵出(图12.6.1-5)。

3.修补膈肌脚  食管裂孔过大或有裂孔疝者可在食管后方间断缝合膈肌脚,缩小膈食管裂孔留一示指尖为度(图12.6.1-5)。

4.胃底折叠  用环钳将胃底前壁顶部,从贲门后方牵至食管右侧,再绕至其前方,使胃底包绕食管下端一周,在食管前方将胃底与胃前壁间断缝合3~6针。此缝合可不涉及食管壁,也可穿过食管肌层,缝合时应注意松紧适度,防止过于狭窄(图12.6.1-6)。

5.为防止胃向胸腔移位,可将胃底前壁间断缝合固定于食管膈肌裂隙处之膈肌缘(图12.6.1-6)。

6.胃造口  做胃底折叠术时做胃造口术,目的是为了手术后的喂养,如果有胃扩张时用于胃肠减压,并保护手术做的活瓣不至于裂开(图12.6.1-6)。但不作为常规操作,可酌情应用。

11 中注意要点

1.游离贲门时,注意损伤迷走神经

2.胃底缝合松紧适度,能容纳一示指即可。

3.术中测贲门关闭功能麻醉师从胃管内注入适量生理盐水然后胃管拉到食管内,压紧幽门,再挤压胃体,抽吸胃管观察有无盐水反流。亦可用测压管测贲门胃底的压力。

12 术后处理

1.持续有效的胃肠减压。

2.合理的静脉营养

3.防止呼吸道炎症,加强呼吸道的护理。

13 并发症

1.胃胀气,胃排空延迟,造成折叠缝合处裂开手术失败。

2.折叠缝合的胃底过松,致胃食管反流复发。

3.食管狭窄加重:因原有食管炎,在此基础上手术中置胃管及手术操作使食管下端黏膜水肿。一般可自行恢复,如仍不能消除需要食管扩张治疗。

编辑:banlang 审核:sun
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