6 概述
外阴表浅性皮肤切除术用于外阴及前庭大腺癌肿的手术治疗。 表浅性(皮肤)外阴切除术仅切除病变部位的皮肤和黏膜的全层或部分组织而保留皮下组织和深层结构。切除范围依VIN病变范围和部位可行部分性和完全性表浅外阴切除。
7 关于外阴及前庭大腺癌肿手术
近年,随着广大妇女对生殖健康和生活质量需求的提高,外阴癌手术治疗模式有很大的改进:依据病理、临床类型、分期、转移及发展规律,在保证治疗效果的基础上,重视保留正常外阴部组织形态和功能的完整性,减轻手术对患者精神心理和性功能的损伤。
外阴癌病理分型中以外阴鳞状细胞癌居多,约81.0%,占妇科全部恶性肿瘤的3.5%;其次恶性黑色素瘤,4.5%;基底细胞癌,2.5%;Paget病,2.5%;前庭大腺表皮细胞癌,3%;前庭大腺癌,2%;外阴肉瘤,2%;尿道腺癌,1%;尿道移行细胞癌,0.5%;汗腺癌,0.5%(图11.1.2.6.1-0-1~11.1.2.6.1-0-5)。
依据外阴癌发生的部位、大小、形态和分化程度,又可多种分型。如:中心性外阴癌,发生于阴蒂和尿道口周围;外周性外阴癌,发生于尿道中上部,包括阴蒂、尿道口和大小阴唇上的外阴癌;后部外阴癌,发生于阴道口峡部和肛门周围。不同类型病变决定不同的手术范围及术式。
外阴癌伴有其他部位原发性恶性肿瘤的概率为15%~33%,其中子宫颈癌最常见,多源性癌的发生率为25%。然而,对外阴癌遵循从外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)-原位癌-浸润癌的病理发展规律进行临床研究。近年,人们对于VIN的认识不断深化,VIN不经治疗终将转化为外阴浸润癌,>40岁的年长妇女恶变率尤高,经长期随访证实其恶变率几达100%(Jones 1990)。Crum(1992)强调指出,当VIN出现细胞异常分裂,基底细胞和基底旁细胞多形性,细胞核增大和非整倍体时才诊断为VIN病变。VIN或原位癌虽可持续存在长达10年以上,然而,VIN一旦突破基底膜,出现间质和淋巴浸润,肿瘤将迅速进展,因此,手术力争在VIN及原位癌时完成,其是防治外阴癌的重要步骤。随着医疗条件的改善及外阴癌生物基础理论研究的深入,致使手术病人年轻化、临床趋于癌肿早期阶段可获得诊断,因此,强化VIN的诊断、手术治疗及严密随访,将列为外阴癌防治的先期重点工作。有利于外阴癌手术范围缩小、损伤减轻及功能的修复。
外阴癌以癌栓方式转移,其中腹股沟和盆腔淋巴结转移率为0~33%(Wilkinson 1982、Disaia 1985)。转移率与肿瘤大小、部位、组织分化和人乳头瘤病毒(HPV)感染等因素相关。除此,临床分期也直接影响外阴癌手术方案的确定、实施,1989年国际妇产科联盟(FIGO)根据肿瘤大小、淋巴结状态及转移制定了新的临床分期,1995年FIGO重新修订,进一步将外阴癌各临床分期分为几个亚型,使之更趋于精确与合理。手术范围、方式也因之而个体化。
近10年来,外阴癌手术方式不断改进,逐渐形成以外阴癌个体的病理生理和解剖为依据,重视外阴修复和重建为特点的一套系统、科学、个体化的手术体系,主要的进展是广泛性局部切除术的实施,分解性腹股沟淋巴结切除、小范围的广泛性淋巴结切除和同侧淋巴结切除等。已有多种手术类型用于外阴癌原发灶的治疗,包括简单外阴切除术、广泛性(根治性)局部外阴切除术、外阴半侧切除术、外阴前部切除术、外阴后部切除术、广泛性(根治性)全外阴切除术(分离式切口)、广泛性(根治性)全外阴切除术(单一切口)、扩大(超)广泛性(根治性)外阴切除术、盆腔器官切除术、外阴癌手术矫形术(图11.1.2.6.1-0-6)。
12 手术步骤
1.病人排空膀胱。如VIN已浸润至后侧会阴体,臀部应探出手术台外,便于手术操作。
2.用标志笔划定切除皮肤范围,可疑标本区应做活检并仔细标志病变部位。手术过程中可用阴道镜和醋酸试验观察微小病灶,指导标记出恰当的手术范围,手术深度仅达皮下脂肪浅层。
3.外环状切口 从会阴前部中央向阴蒂做垂直切口(应避免损伤毛囊),分别沿双侧会阴部持续下行达会阴体远端的2/3处。用组织钳提起阴唇脂肪垫上缘,钝性或用电刀分离皮缘下方和阴唇脂肪垫之间的无血管疏松组织间隙直达中线,然后分别向前、后分离直到前庭的内环状切缘处(图11.1.2.6.1-1)。
4.切除外阴前部皮肤 于外阴前段皮肤下方同样深度用电刀继续分离皮肤直至阴蒂包皮下,近阴蒂腺体基底部的隧道处,至达内环状切缘。此处需小心,避免切断阴蒂。
5.内环状切口 在横跨过舟状窝后完成而最终止于处女膜环外缘。将已游离的外阴皮肤展开,从中线处向下切开直达阴蒂,然后环切阴蒂周围的皮肤并继续向后下方延伸内环状切口,与外环切口相通(图11.1.2.6.1-2)。
6.切除外阴后部皮肤 切除处女膜环外缘至会阴体皮肤,故需电凝内环状切口和外阴后部切缘的困难出血。由于大阴唇后部、会阴体和舟状窝的皮肤下方无自然皮下组织间隙,故难以保持分离切割面深浅一致。
7.切除会阴后部 当VIN累及会阴后部时,需扩大范围。沿标志线分离皮下隧道达肛门,游离表浅括约肌附着处,保留其完整性。再分离切除肛管黏膜上达齿状线水平。如肛管黏膜未被完全切除时需病理检查手术切缘。
8.外阴成形 缝合内外环状切口,创面用温热生理盐水冲洗,尽量缓解皮肤张力,最好应用单纤维可吸收肠线(polyqlyconate)缝合伤口(图11.1.2.6.1-3)。当会阴后部受累缝合困难时,可采用分层厚皮片移植(STSG)修复创面。