7 概述
上腭缺损额部皮瓣修补术用于腭癌的手术治疗。
腭癌多为鳞状细胞癌,腺癌来自小唾液腺,较少,发生在硬腭者比软腭多,但后者恶性程度高。腭癌多侵犯骨腭,造成上腭与鼻腔相通,根据肿瘤外科原则,凡已侵犯骨膜者,必须同时将骨腭一并切除。腭缺损势必影响语言和吞咽,影响病人生活、社交,可造成生理和心理极大障碍。过去多主张在肿瘤治愈后方可修复,因为过早修复会影响肿瘤复发的观察。近来不少学者主张早期修复,因为及时恢复功能,有利于病人生存质量的提高,况且纤维内镜的检查,完全可以达到术后肿瘤复发灶监视的目的。硬腭缺损可用局部组织瓣、区域带蒂皮瓣或游离皮瓣修复;软腭富于肌肉,目前只能达到组织缺损体积的修补,功能修复尚无理想的手段。
1.硬腭 构成硬腭的骨骼有上颌骨的前颌突和上颌骨腭突及腭骨水平板,总称骨腭,其中线前端有切牙孔(鼻腭孔),有鼻腭神经血管穿出供应腭前(两侧尖牙之间)的血运和感觉,骨腭每侧后外方各有一腭大孔,有腭前神经及腭大血管穿出。供应腭后部(两侧第1前磨牙之后)的血运及感觉。硬腭的骨膜与表面的黏膜连接甚紧,不能分开,称为黏骨膜,质坚韧,内有腭腺,较厚,易于从骨面上剥起,且血运丰富。硬腭鼻侧的黏膜较薄,容易撕裂(图10.4.3.4.2-0-1)。
2.软腭 系硬腭向后方的延续部分,有阻隔食物进入鼻腔,发音时空气进入鼻腔,即与吞咽和言语有密切关系。软腭为一垂幕形肌肉结构,表面有黏膜覆盖。其前缘为腭腱膜,附着在硬腭的后缘,后缘为游离缘,游离缘的正中为悬雍垂,内含同名肌,两侧为咽腭弓及舌腭弓,有同名肌,此外还有腭帆提肌,腭帆张肌,共同管理软腭的运动(详见“腭裂修复术”)(图10.4.3.4.2-0-2)。
12 手术步骤
12.1 1.腭部切口
新鲜创口,如上颌连同腭摘除,应余留健康可与皮瓣缝合的创缘;如为陈旧洞穿缺损,应沿洞穿边缘切开并向四周剥离;如为一侧软硬腭缺损,应同时切开健侧软腭。根据腭缺损面积,在额部设计一皮瓣,留够转移蒂部的长度。沿设计切开额部皮肤、皮下、额肌,沿骨膜上分离翻起额瓣,术中需结扎切断眶上动脉、滑车上动脉及颞浅动脉后支(顶支),蒂部切口应适当放宽,如设计全额瓣,最好使蒂部包括耳后动脉在内,以便增加额瓣的血供(图10.4.3.4.2-1,10.4.3.4.2-2)。
12.2 2.翻瓣
将额瓣自骨膜上剥离翻起,至颞部额瓣之蒂部先沿其中部切口切开皮肤,沿浅层皮下将头皮翻起,此过程应非常小心,勿损伤走行于皮下的颞浅动脉及其后支。随后再分离该蒂部深面,即沿颞浅筋膜将其翻起(图10.4.3.4.2-3)。
12.3 3.制作隧道
沿额瓣蒂部切口之下缘向下内分离,切断颧弓上缘颞筋膜附丽,继续向下分离至颧弓深面的翼颌间隙,直至喙突深面上颌龈颊沟,并从此穿通,充分钝剥离,尽量扩大间隙,必要时由口腔侧分离显露喙突,沿喙突表面切断颞肌附丽,咬除喙突,隧道制作完成后,可引入一长纱条,以便压迫止血。
12.4 4.额瓣引入口腔
将额瓣游离端与隧道留置纱条上端缝合固定数针,从口腔侧抽出该纱条,即可将额瓣引入口腔,置于隧道途中的额瓣应将其表皮修去,以免皮肤被埋入组织中,发生皮脂潴留及感染(图10.4.3.4.2-4)。
12.5 5.缝合修补腭缺损
如为半侧腭缺损,全额皮瓣前端可作部分折叠,并将折叠部分之皮肤切除约1cm宽,以便使该创面紧贴腭缺损之对侧壁创面,皮瓣其他边缘则与腭缺损创面边缘相对缝合(图10.4.3.4.2-5)。如为全腭缺损,额瓣因长度不足,只能在额瓣创面中央移植一断层皮片,再将额瓣边缘与腭缺损之创缘相对缝合。
12.6 6.鼻腔、口腔加压
额瓣修补术后,可从鼻腔填入碘仿纱条;口腔侧可利用额瓣边缘缝线之长线尾包裹加压,以保证皮片之贴附及消灭折叠额瓣之间的无效腔。
12.7 7.额部创面植皮
一般可采用全皮移植,为使额部植皮术后平整,可采用植皮边缘以外0.5cm再作一圈间断缝合,留长线作包裹加压(图10.4.3.4.2-6)。
14 术后处理
上腭缺损额部皮瓣修补术术后做如下处理:
1.术后禁食3d,必要时可鼻饲保持7~10d。
3.口腔内缝线术后7d拆除,植皮包裹及缝线术后10d拆除;取皮区术后10d去除包扎,夏天可暴露创面,冬天宜加盖薄层纱布。