12 手术步骤
12.1 1.切口及翻瓣
可做双颌下切口至两侧乳突尖,下唇正中切开,经颏中线与颌下切口相连接(图10.4.3.6.5-1)。切开颌下皮肤、皮下组织、颈阔肌颈深筋膜浅层及翻起两侧唇颊组织瓣同一侧下颌骨切除术。
由于面部血管丰富,为减少出血,可在切口线皮下注射加肾上腺素的生理盐水。由术者及助手捏紧下唇两侧,从下唇正中全厚切开,钳夹并结扎出血点。切开下颌下缘皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层。
12.2 2.翻瓣及结扎颌外动脉和面前静脉
在颈阔肌颈深筋膜浅层的深面,向上分离至下颌骨下缘。面神经下颌缘支在颈阔肌深面,颌外动脉和下颌下缘相交处的表面经过,要注意保护。在下颌骨下缘与嚼肌前缘交界处,分离、显露颌外动脉和面前静脉。为了避免损伤下颌缘支,应在下颌下缘的下方或下内方钳夹、切断并结扎动脉及静脉,在分离、结扎血管后均应检查面神经下颌缘支,勿使损伤。
12.3 3.分离下颌骨内侧及全下颌骨切除
其操作同一侧下颌骨切除,可在完成一侧分离后,再进行另一侧,直至摘除全下颌骨(图10.4.3.6.5-2,10.4.3.6.5-3)。
12.4 4.显露下颌骨
如为良性肿瘤,下颌骨外板未波及者应从骨膜下剥离,即切开下颌骨下缘骨膜,从前向后翻瓣,如骨板已很薄或被肿瘤穿透,或为恶性肿瘤者应在骨膜上翻瓣。良性病变时一般可在牙龈处切开黏骨膜,保留较多的黏膜。在颏孔处分离、钳夹、切断并结扎颏血管神经束。嚼肌紧密附着于下颌角及升支部,要配合锐分离才能将嚼肌从骨面剥离。
12.5 5.截骨
拔去同侧中切牙,用骨膜分离器从舌侧骨膜下插入,并紧贴骨面分离。用大弯血管钳从拔牙处下颌骨下缘内侧骨面伸入,由拔牙窝舌侧龈缘穿出,引过线锯,用骨膜剥离器保护下颌骨内外侧的软组织,拉锯骨质。线锯角度要大些,拉动锯的距离也要大些,避免线锯折断。
12.6 6.摘除下颌骨
将下颌骨断端向外侧拉开,根据下颌骨病变情况,在骨膜下或骨膜上分离显露下颌骨内侧面。颏部舌侧肌肉应从骨面剥离,并分束结扎,结扎线不剪断,以备植骨时可将肌肉拉向前缝合。分离至磨牙后区使与颊侧黏膜切口相连。在下颌升支内侧面分离翼内肌附丽,并在下颌角后缘将茎突下颌韧带剥离。在下颌支内侧面中部显露下颌小舌,剥离附着在小舌的蝶下颌韧带。并分离显露下牙槽血管神经束,钳夹、切断、结扎。剥离附着在喙突及下颌升支前缘的颞肌,可用组织剪紧贴骨面剪断颞肌附着。用骨膜剥离器分离髁状突颈部的关节囊,并将翼外肌从髁突颈的前上内部附丽处剥离,将一侧下颌骨摘除。
12.7 7.人工颌骨支架植入
在全下颌骨摘除后,要充分止血,以生理盐水冲洗创口。先缝合相当于升支前缘的部分黏膜组织,将预制的人工颌骨两侧髁状突部,置于两侧颞颌关节窝内(图10.4.3.6.5-4)。
12.8 8.缝合
尽可能将颏舌肌、颏舌骨肌残端拉向前缝合,使与人工颌骨接近,以消灭无效腔,并可防止舌后坠。然后,间断及褥式缝合口腔黏膜。放置半管引流(左右各1)或负压引流。分层缝合肌肉,皮下组织及皮肤。作预防性气管造口(图10.4.3.6.5-5,10.4.3.6.5-6)。
13 术中注意要点
1.全下颌骨切除可致舌后坠、呼吸困难。气管造口可在手术终结时做,也可先做气管造口,并经气管造口处插管全麻。
2.为减少失血可做一侧颈外动脉结扎,另一侧颈外动脉显露,用橡皮条控制。
3.植入人工颌骨后应尽可能将颏舌肌及颏舌骨肌残端拉向前缝合,并接近人工颌骨。口内黏膜创口用褥式加间断缝合,可使黏膜创面准确对位,以利愈合。黏膜下骨膜缝合可加强口内黏膜对合,术后避免口腔与人工颌骨间的漏隙,并可为日后镶牙创造条件。