慢性扁桃体炎的手术

耳鼻喉科手术 手术 咽手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

màn xìng biǎn táo tǐ yán de shǒu shù

2 英文参考

surgery of chronic tonsillitis

4 分类

耳鼻喉科/咽手术

5 ICD编码

28.3 01

6 概述

慢性扁桃体炎是一种常见病,其发病率约为2%~20%。少年儿童患病者居多,无明显性别差异。慢性扁桃体炎的主要致病菌为乙型溶血链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌肺炎双球菌流行性感冒杆菌等。近年来发现腺病毒感毒感染亦是致病因子。虽然对慢性扁桃体炎的发病机制尚未完全明确,但是,机体抵抗力降低和变态反应已被认定是致病的两个重要因素。慢性扁桃体炎反复发作,可以引起全身多种疾病及局部病变(图9.5.1-1,9.5.1-2)。

人类的腭扁桃体胚胎3~6个月期间,始见萌芽生长,出生后迅速发育成形,到半岁左右,其形态大致完整。14~16岁时继续发育,20岁以后又逐渐退化。近年,国外研究证明支配扁桃体的自主神经感觉神经,是免疫系统直接向中枢神经系统传递信息的径路。国内学者在人胚腭扁桃体内发现有淋巴滤泡和浆细胞,找到了扁桃体免疫功能形态学依据,从而表明扁桃体免疫功能是后天形成的。因此,严格控制扁桃体手术的适应证是必要的。由于儿童时期免疫球蛋白尚未达到正常成人的含量,故在此时期内手术尤应慎重考虑。有的学者建议:5岁以下儿童需要手术者,如过度肥大影响呼吸可做单侧扁桃体切除,既恢复了满意的呼吸道和咽道,使肺换气改善,上呼吸道感染的发病率显著降低,另一侧扁桃体又能发挥免疫代偿作用。目前,接受扁桃体手术者、尤其是儿童明显减少,这与人类健康水平的提高、医疗条件的改善,以及现代医学扁桃体功能的认识都是分不开的。

慢性扁桃体炎手术治疗已有2000多年历史。它经历了指挖法、刺破术、电灼术、电解术及圈套术等不同阶段。目前主要采用剥离法和挤切法,前者手术步骤清楚,切除完整,对周围组织损伤较少,适用于各种类型的扁桃体,故为多数耳鼻喉科医生所习用;后者一般适用于儿童扁桃体突出明显而粘连较少者,其最大优点是使用器械少、过程简单、操作快速、创面瘢痕光滑,也是临床上较为常用的一种扁桃体手术方法

7 适应

慢性扁桃体炎的手术适用于:

1.慢性扁桃体炎反复急性发作者,或曾有咽旁间隙感染扁桃体周围炎以及扁桃体周围脓肿发作史者(图9.5.1-3)。

2.慢性扁桃体炎经保守治疗无效,扁桃体为埋藏型,隐窝排列不整齐,隐窝内有脓栓,扁桃体表面不平,与周围粘连,舌腭弓限局性充血以及表面培养有β溶血链球菌者。

3.慢性扁桃体炎导致邻近器官疾病,如慢性鼻炎鼻窦炎、颈淋巴结炎性肿大,咽鼓管炎、慢性单纯性中耳炎听力下降、慢性咽炎以及慢性喉炎等。

4.扁桃体的其他疾病,例如:扁桃体角化症、扁桃体结石、扁桃体息肉囊肿、其他扁桃体良性肿瘤以及早期扁桃体恶性肿瘤(图9.5.1-4~9.5.1-7)。

5.扁桃体病灶致身体其他器官发生疾病,例如:风湿病肾炎心肌炎关节炎色素膜炎、某些皮肤病以及长期原因不明的低热等。

6.扁桃体过度肥大,影响呼吸、吞咽睡眠或语音等正常生理功能者。

7.一侧扁桃体肿大,疑为恶性肿瘤者。50岁以上的病人,即使无任何症状,也应切除肿大的扁桃体

8.一些手术的前期手术。例如:茎突过长截短术、腭咽成形术等。

8 禁忌症

1.扁桃体急性炎症期,一般主张在急性炎症消退2~4周后手术。

2.有出血倾向的血液病肝病。对目前能治愈或经治疗后能有较长时期缓解的一些血液病,必须手术时在严格掌握手术适应证、周密术前准备的情况下,也能施行扁桃体手术。但手术存在危险性,不具备条件时,绝不要轻率进行手术。

3.妇女月经期妊娠期,手术均应从缓。

4.急性传染病流行期间。

5.严重心脏病、高血压病肾炎风湿病肺结核活动期、糖尿病以及精神病病人。

6.长期、大剂量服用水杨酸类或肾上腺皮质激素类药物者。

7.8岁以下儿童免疫球蛋白含量尚未达成人水平,其扁桃体多属生理性肥大,一般不应立即手术。

8.未做免疫功能检查免疫球蛋白含量显著低下者。

9.亲属中有免疫球蛋白缺乏症或有自身免疫病发病率高的家族史。

9 术前准备

1.详细询问病史和体格检查,尤其注意有无异常的出血病史和有无传染病接触史,全身麻醉者应做胸部X线透视儿童注意胸腺大小

2.做血常规血小板计数、出凝血时间检查、肝功能澳抗检查,40岁以上病人应做心电图检查

3.检查鼻部及口腔情况。如果鼻部、口腔鼻咽鼻窦感染,待做适当处理后再行手本。

4.手术当日禁食禁水,局麻手术的病人,术前一日晚睡前服适量镇静剂、术前半小时皮下注射阿托品0.5mg,可酌情应用抗生素。全麻手术病人应按全麻要求做好术前准备。手术前1d应充分休息。

5.做好思想工作,讲清手术目的和注意事项,消除病人的紧张心理,争取病人合作。

10 麻醉体位

成人和较大儿童施行剥离法手术时多用局麻。在每侧舌腭弓上、中、下三点,将1%普鲁卡因注射于扁桃体周围,每点注射2~2.5ml(图9.5.1-8)。

病人一般采取坐位,也可取半卧位。对小儿或精神紧张不合作的成人应采用全身麻醉,取平卧,头后仰下垂位(图9.5.1-9,9.5.1-10)。

曾流行过的无麻醉扁桃体挤切术手术刺激虽短暂,但相当强烈,可能给儿童造成严重精神创伤,不宜采用,而以局麻或短时可以苏醒的全麻为宜。儿童表面麻醉所用丁卡因浓度不应高于0.5%,且应严格掌握用量。

11 手术步骤

1.扁桃体切除术——剥离法

(1)切口:用扁桃体钳夹持扁桃体中部,向前、向内牵拉,沿扁桃体和舌腭弓交界边缘,用扁桃体弯刀,从上向下弧形切开黏膜(图9.5.1-11)。再把扁桃体向前、向外牵拉、翻转刀刃,将切口上端延长,并沿舌腭弓半月襞,向下切开扁桃体和咽腭弓交界的黏膜(图9.5.1-12)。

(2)剥离:用扁桃体剥离器从舌腭弓切口中部插入,先向下分离舌腭弓和扁桃体(图9.5.1-13)。然后再由此向上分离暴露扁桃体上极,并沿咽腭弓切口分离(图9.5.1-14)。继续用扁桃体钳夹住扁桃体上极,用剥离器凹面紧贴扁桃体被膜,将扁桃体向下压、撕脱,直至下极仅留一细蒂(图9.5.1-15)。

(3)套除:将扁桃体向内、向上提起,用扁桃体圈套器套住扁桃体根部,将圈套器钢丝圈平面向舌侧旋转90°,即可将扁桃体下极套入,收紧钢丝圈,将扁桃体完整的摘除(图9.5.1-16)。

(4)止血:用血管钳夹持棉球,擦拭扁桃体窝,用腭弓拉钩拉开舌腭弓,检查扁桃体窝有无扁桃体残留及出血。若有残体则用圈套器再次套除,遇有血管断端或活动出血,可用血管止血法(图9.5.1-17)或手指打结法(图9.5.1-18)止血,还可用电凝止血法。

2.扁桃体挤切术  操作要领可归纳为套、抬、压、扭四个字。动作要连贯、一气呵成。

(1)套:嘱病人张口,用压舌板舌根压低,充分暴露扁桃体下极,将挤切刀环由对侧口角斜插至挤切侧的扁桃体,套过扁桃体下极,由下向上,将挤切刀环的前缘,沿扁桃体和咽腭弓之间,向上极方向推移与下颌骨内侧面相接触(图9.5.1-19)。

(2)抬:抽出压舌板,刀柄转向对侧口角,使刀环向舌腭弓方向抬起,此时,因大部分扁桃体尚在挤切刀环的前面,故在舌腭弓上可形成一个隆起(图9.5.1-20)。

(3)压:用另一手的拇指,均衡地在舌腭弓隆起处,向后、内方压扁桃体,将其全部压入挤切刀环的后面,直至拇指隔着舌腭弓黏膜能感触到挤切刀环的边缘为止,然后握紧刀柄,将刀卡推入挤切刀环内(图9.5.1-21)。

(4)扭:将挤切刀向腭垂方向旋转90°,扭转扁桃体扁桃体窝之间尚未离断的组织(图9.5.1-22)。同时抖动手腕,将连接的软组织扭断,并将挤切刀和扁桃体一起从挤切侧的口角处拉出(图9.5.1-23)。

以一气呵成的相同步骤切除对侧扁桃体后,令病人吐出分泌物及血液检查有无残体或出血。残体以小号挤切刀或残体咬钳切除,出血点压迫止血或结扎。全麻病人俯卧,头转向一侧。需同时切除增殖体者,可在扁桃体挤切术之前或之后进行。

12 中注意要点

1.用剥离法手术时应注意切口不要过深,切开黏膜层,暴露扁桃体上极是手术顺利进行的关键。剥离时不要损伤咽缩肌

2.用挤切法手术时,选用挤切刀环应稍大于扁桃体。套好并看清和做好挤切另一侧扁桃体准备时,再完成扭拉动作,善用右手者最好先挤切左侧扁桃体

3.仔细检查扁桃体窝,不留残体,彻底止血

13 术后处理

1.全麻病人未清醒前应取俯卧侧头位,局麻病人取自由体位

2.观察吐出分泌物中有无鲜血,估计出血量,注意有无频繁的吞咽动作,有无面色苍白脉搏细数或血压下降,如疑有出血,则要检查咽部以判明情况。

3.手术当天宜进冷流质,次日可进半流质,1周后软食,10d以后恢复正常饮食。鼓励病人进食,有利于创面愈合。

4.术后1~2d内体温可有反应性升高,多数病人体温在38℃以下,一般不须特殊处理。若2d后体温仍持续在38℃以上,则应查明原因,给予有效的治疗。

5.一般不需用镇痛剂。

6.术后6~12h创面有假膜形成,术后每日检查1或2次,倘若假膜延迟出现,或颜色灰暗且较厚,则示有感染,应采取抗感染措施。术后5~7d假膜开始脱落,10d左右假膜脱完。

7.术后次日可用灭菌生理盐水复方硼砂液或0.02%呋喃西林液嗽口,保持口腔清洁

14 述评

1.出血  挤切法和剥离法相比较,挤切法术后出血率似稍低。扁桃体手术出血分为原发性继发性两种。原发性出血指在术中或术后24h内的出血比较多见。一般多发生在术后6h以内,可能是手术操作粗暴,损伤周围组织较多,或止血不彻底,或由于麻醉剂中加有肾上腺素,术后因其吸收血管舒张,或术中遗留扁桃体残体,妨碍血管收缩等。继发性出血是指手术24h以后的出血,常发生在术后第5~6天,多与创面假膜感染或脱落有关。

2.感染  扁桃体窝轻度感染表现为假膜延迟生长,色污秽,较厚,咽弓充血显著,咽痛较重且持续时间较长。若感染严重,可引起颈淋巴结炎,或在颈深部、舌根部形成蜂窝组织炎脓肿,表现为高热、咽下困难,颈痛及咽痛明显,应使用抗生素,若有脓肿形成则应做切开引流。

3.创伤  因操作时过度牵拉或损伤邻近组织,术后局部组织反应较重,以软腭及腭垂水肿比较多见,可有黏膜下淤血,一般情况下,水肿多于术后4~5d自行消退

4.扁桃体残体  可能与术者的技术熟练程度有关。

编辑:banlang 审核:sun
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