1 概述
角层中角质蛋白形成的过程称之为角化。它是从细胞蛋白质转化为理化性质完全不同的角蛋白的过程。角化过程包括胞浆的原纤维性变及胞浆、胞核的分解与消失。光化性角化病(actinic keratosis)是因长期日光照射或电离辐射刺激引致的表皮角化过度为主的疾病,亦称日光性角化病或老年性角化病,是最常见的一种上皮性癌前皮肤病变。好发于中年以上的男性,暴露部位多见。临床以棕红或黄色扁平丘疹或斑块为主要表现。少数可转变为鳞状细胞癌,但转移极为罕见。单发者可局部药物治疗或物理治疗。疑有恶变时宜早期手术切除。
8 发病机制
光化性角化病的组织病理可分为3型:肥厚型、萎缩型、原位癌样型。
肥厚型:中表皮角化过度明显,可见角化不全,棘层肥厚与萎缩相间存在,棘层细胞排列紊乱出现空泡变性。核分裂象较多见,但不典型,有异形细胞。
9 光化性角化病的临床表现
9.1 易感者与好发部位
病损多见于中年以上男性日光暴露部位,如面部、耳廓、手背等。男性患者皮损可发生于秃发处、耳廓和下唇,女性多见于前臂伸侧。
9.2 临床症状
光化性角化病的皮损为局限性,呈红到淡褐色或灰白色圆形、不规则形角化性丘疹,境界清楚,表面附着厚度和范围不等的干燥粘连性鳞屑,不易剥离,周围有红晕,偶尔皮损明显角化过度形成皮角。皮损大小不等,直径自1mm到1cm或更大,数目不定。可略高出皮面,但无明显高起边缘。表面粗糙,可见角化性鳞屑。强行揭去鳞屑,可见下方的基面红润,凹凸不平,呈乳头状。有时皮损可呈角样突起,形成皮角。病变发展缓慢,无自觉症状。皮损发生部位,通常先有明显的日光损伤,表现为干燥、皱缩、萎缩和毛细血管扩张(图1),也常伴发老年性雀斑样样痣。皮损呈多发性,亦有为单发者。无自觉症状或轻痒,不经治疗约20%患者的一个或多个皮损可发展为鳞状细胞癌,但通常不易发生转移,转移率仅0.5%~3%不等。
12 鉴别诊断
12.1 脂溢性角化病
脂溢性角化病表面有油脂性鳞屑,质软,表面光滑无质硬的角质层,病理组织学可见表皮内有表皮囊肿形成。
12.2 盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮有扩张的毛囊孔及毛囊角栓形成,并且有萎缩,皮损好发颜面部,尤其是两颊及鼻部,呈蝶状分布。
12.3 恶性雀斑样样痣
恶性雀斑样样痣发生于暴露部位,为色素斑点,不高出皮面。可逐渐扩大,直径可达数厘米,为褐色或黑色。病期长者约有1/3的损害可发展为恶性黑色素瘤。
12.4 线状表皮痣、鳞状细胞癌
13 光化性角化病的治疗
13.1 全身治疗
多发性病损者可口服B-顺维甲酸或芳香维甲酸依曲替依曲替酯,0.5~1.0mg/(kg·d)。
13.2 局部药物治疗
(1)氨苯甲酸制剂外搽:氨苯甲酸5ml、乙醇60ml、甘油10ml,加水至100ml制成氨苯甲酸制涂剂,1次/d。
(2)抗肿瘤药物:对泛发者或采用抗肿瘤药物,如20% 足叶草脂、5% 氟尿嘧啶或10% 氟尿嘧啶丙二醇等,但治疗后应定期随访,观察有无复发。
亦有报道1% 氟尿嘧啶溶液外用涂抹后,再涂5%去炎松霜,可明显减轻疼痛、炎症等副作用。或在1% 氟尿嘧啶中加少量类固醇溶液也可起到相同的作用。
(3)10.5%维甲酸软膏涂抹,或与5% 氟尿嘧啶软膏联合使用,对顽固性皮损有效。
13.3 中医治疗法
13.3.1 (1)水晶膏涂擦
所谓水晶膏是将矿子石灰15g,研为细末,以浓碱水浸之(约100m1)。碱水高出石灰面2指,取糯米50粒,撒于灰上。浸泡1昼夜,将米取出,捣烂成膏。冬季2天1次。水晶膏点涂于皮损处,勿伤正常皮肤,脱痂后可痊愈。
13.3.2 (2)脱色或黑色拔膏棍疗法
将拔膏加温软化后贴敷于皮损处。经3~5天,取下拔膏,以钝刀刮去软化的角化物。如未愈,再重复使用,直到皮损消失。亦可在皮损变薄后,再用5-氟脲嘧啶膏外擦,疗效更佳。
13.4 物理疗法
二氧化化碳激光法、电灼法、液氮冷冻法能迅速除去皮损,不良反应少。
13.5 手术切除
对怀疑有癌变或已有癌变的皮损可予手术切除。