2 基本信息
《阑尾类癌临床路径(2017年版)》由国家卫生计生委办公厅委托中华医学会组织专家制(修)定,在中华医学会网站发布。
3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委持续推进临床路径管理工作,委托中华医学会组织专家制(修)定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、 阑尾类癌临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为阑尾类癌(ICD-10:D37.351)。
行阑尾切除术(ICD-10:47.001)或根治性右半结肠切除术(ICD-10:45.731)。
4.1.2 (二)诊断依据
1.症状:肿瘤增大发生机械性梗阻而表现出急性阑尾炎症状;慢性右下腹痛;类癌综合征:面部潮红、慢性水样泻、哮喘、呼吸困难。
2.体征:合并阑尾腔梗阻时右下腹部有压痛。
4.1.3 (三)进入路径标准
1.第一诊断必须符合阑尾类癌(ICD-10:D37.351)。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日
5-12天。
4.1.5 (五)住院期间的检查项目
4.1.5.1 1.必需的检查项目
(1)血常规、肝肾功能、血型、凝血功能、尿常规、便常规、便潜血;
(3)血清CEA、CA199、NSE、CA125;
4.1.5.2 2.根据患者病情进行的检查项目
4.1.6 (六)治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)
1.阑尾类癌直径<2cm且局限于阑尾而无转移时,行阑尾切除术即可。
2.直径>2cm的类癌,侵及阑尾系膜、回盲部肠壁,区域淋巴结增大时,行根治性右半结肠切除术。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与适用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
4.1.8 (八)手术日
手术日为入院后2-3天。
2.手术内固定物:吻合器的应用。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:视术中情况而定。
4.1.9 (九)术后恢复
2.术后用药:预防性抗菌药物使用,按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择,用药时间不超过1天。
4.1.10 (十)出院标准
1.伤口愈合好:伤口无感染及皮下积液,引流管拔除或无便血,体温正常。
2.没有需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.阑尾类癌诊断与术中情况或术后病理不符,需进行相关检查和治疗,导致住院时间延长。
2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗,住院时间、费用延长。
3.出现手术并发症,需要进行相关的诊断和治疗,住院时间延长、费用增加。
4.2 二、阑尾类癌临床路径表单
适用对象:第一诊断为阑尾类癌(ICD-10:D37.351)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:5-12天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天 (手术日) | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书 □ 签署自费用品协议书、输血同意书(必要时) | □ 上级医师查房 □ 手术 □ 根据术中情况决定手术方式 □ 术者完成手术记录 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 胸片、心电图 | 长期医嘱: □ 患者既往基础用药 术前医嘱: □ 术前6小时禁食水 □ 备皮 □ 抗菌药物(术中) | 长期医嘱: □ 普通外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食、水 □ 低流量吸氧 □ 心电监护 □ 尿管接无菌引流袋、记量 □ 记24小时尿量 临时医嘱: □ 必要时给予镇痛药物 □ 抗菌药物(视情况而定) | |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 执行入院后医嘱 | □ 晨起静脉取血 □ 手术知识宣教 □ 嘱患者禁食、水时间 □ 药敏试验 □ 备皮 | □ 饮食:禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活、心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 留置管道护理及指导 □ 记录出入量 | |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
时间 | 住院第4-5天 (术后第1日) | 住院第6-9天 (术后第2-5日) | 住院第10-12天 (术后第6-8天,出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成常规病历书写 □ 评估伤口情况 □ 根据病情可考虑拔除尿管 | □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况决定是否拔除引流管 | □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 普外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 低流量吸氧 □ 记24小时出入量 临时医嘱: □ 拔除尿管(酌情) | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 流食 临时医嘱: □ 换药 | 出院医嘱: □ 拔除引流管 □ 切口拆线 □ 门诊随诊 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 术后生活护理 □ 留置管道护理及指导 □ 记录出入量 | □ 观察病情变化及饮食情况 □ 心理与生活护理 □ 术后康复锻炼 | □ 指导出院后饮食及活动 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2.. |
护士 签名 | |||
签名 |