7 概述
经喉外径路杓状软骨切除是由Woodman最早使用的术式。由于该术式具有不损伤喉内黏膜及能较准确地外移声带等优点,是目前国内外治疗双侧声带外展麻痹的常用术式。优点是:①手术在喉外进行,不进入喉内,不损伤喉内黏膜,术后不易发生感染。②将声带突处黏膜下组织固定到甲状软骨时,在直达喉镜下观察声带位置,能使声带外移程度随意调整。
12 手术步骤
12.1 1.气管切开术
先在局麻下行气管切开术,插入气管内麻醉用插管,再进行全身麻醉。若病人已行气管切开,则应在局麻或气管表面麻醉下换下气管套管,改全麻插管。
12.2 2.体位
平卧位,头偏向一侧,并微向后伸。选择声带固定较久而较严重一侧进行手术。
12.3 3.切口
沿胸锁乳突肌前缘做斜行切口,上平甲状软骨上缘,下达环状软骨下缘。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌(图9.6.4.1.1.2-1,9.6.4.1.1.2-2)。
12.4 4.暴露甲状软骨后缘
沿切口向前后分离皮肤及皮下组织。将胸锁乳突肌前缘向后牵引,将肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌向前牵引(图9.6.4.1.1.2-3),可见甲状舌骨肌附着于甲状软骨后缘的前面,咽下缩肌附着于甲状软骨后缘。于切口下端可见甲状软骨下角与环状软骨接连的环甲关节,为手术操作的重要标志。将喉体略向对侧牵拉,上自甲状软骨上缘,向下达环甲关节,沿甲状软骨后缘垂直切开咽下缩肌及软骨膜,勿损伤软骨(图9.6.4.1.1.2-4)。
12.5 5.分离环甲关节,暴露杓状软骨
以剥离器沿软骨膜切口,于软骨膜下分离咽下缩肌达甲状软骨后缘,绕后缘分离少许甲状软骨骨侧面的软骨膜。再以剥离器钝性分离环甲关节(图9.6.4.1.1.2-5),则甲状软骨后缘游离,以拉钩将甲状软骨后缘牵向前,沿环状软骨侧面,自环甲关节垂直向上分离,将环杓后肌及环杓侧肌在止于杓状软骨处切断,切开杓状软骨处软骨膜,暴露出杓状软骨(图9.6.4.1.1.2-6)。
12.6 6.分离杓状软骨
以剥离器于软骨膜下分离杓状软骨,分离环杓关节,在杓状软骨声带突处切断,要保留一小块软骨于组织内,以防缝线滑脱并可避免损伤喉腔黏膜。将杓状软骨去除(图9.6.4.1.1.2-7)。
12.7 7.声带外移固定于甲状软骨下角
在杓状软骨尚未切除时可于杓状软骨中部扎一缝线,牵引杓状软骨向外、向下,有助于看清声带突的位置。用带细肠线或尼龙线的弯针于黏膜下穿过或绕过声带突,包括声带肌纤维和甲杓肌纤维,穿针的部位应在声带突稍后处,使杓状软骨处黏膜外移。若穿针部位太靠前,易使声带膜部外移过多而影响发声;若穿针部位太靠后,则使杓状软骨声带突内旋,声门开不大。将缝线向外牵拉,绕甲状软骨下角待结扎(图9.6.4.1.1.2-8)。
将喉体复位,在直接喉镜下或纤维喉镜下一边牵拉缝线,一边观察声带外移的程度,以声带外移4~5mm为宜。将缝线结扎、固定。将缝线固定在甲状软骨下角上有可能使外移的声带低于对侧声带,从而产生误吸及发声不良。因此有人主张在甲状软骨翼的相应部位固定缝线,可避免上述问题。