3 概述
非闭塞性肠系膜血管缺血（non-obliterative vascular ischemia of mesentery）是一种由肠系膜上动脉痉挛所引起的急性肠缺血，占急性肠系膜缺血的20～30%，病死率超过70%。高病死率与疾病本身表现不典型、诊断困难和合并其他全身严重疾病有关。最早定义非闭塞性肠系膜血管缺血是尸检中发现患者小肠坏死，而动脉或静脉未见明显闭塞性改变。肠系膜血液循环研究表明，肠系膜血管收缩、组织缺氧、缺血再灌注损伤，均可引起非闭塞性肠系膜缺血。
肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，期间可有乏力和腹部不适的前驱症状。肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐，接着有急骤血压下降和脉速。常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失。经动脉造影明确诊断后，应采取相应措施防止肠坏死发生，包括改善心脏功能、扩张血管、积极治疗原发病等，若病情不能缓解，患者出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等时，则需急诊行剖腹探查手术。早期积极采取措施，预防肠坏死的发生则可获得较好的预后。一旦发生肠坏死，大部分患者预后不良。
9 发病机制
非闭塞性肠系膜血管缺血的病变基础为内脏血管的代偿性持久收缩，通过小动脉的血流减慢、红细胞凝聚和血液淤滞，结果发生肠缺氧和梗死。休克病人使用缩血管药物可延长血管收缩状态而加速肠坏疽的发生。另外，大多数非阻塞性肠系膜梗死病人接受过洋地黄化。动物实验发现当直血管血压降至5.6kPa（42mmHg）以下，肠壁血流量低于10ml/100g，并持续8h，将发生不可逆性肠梗死。
由于肠系膜血管痉挛是以微血管为主，故肠缺血呈片状，局限于黏膜。病理特点为黏膜广泛缺血性坏死伴有溃疡形成，黏膜下层血管扩张有大量的红细胞沉积，浆膜面呈点状坏死，晚期可发生穿孔。
10 非闭塞性肠系膜血管缺血的临床表现
10.1 早期表现
肠系膜上动脉闭塞在数天内缓慢发生，期间可有乏力和腹部不适的前驱症状。
（1）腹痛：非闭塞性肠系膜缺血的腹痛，较急性肠系膜上动脉栓塞或血栓形或血栓形成轻，疼痛的程度、性质和定位各不相同，20%～25%患者无腹痛。
（2）腹胀和胃肠出血：不明显原因的腹胀和胃肠出血，可能是非闭塞性肠系膜缺血及肠坏死的早期表现。
10.2 肠坏死表现
肠梗死开始时有突发的严重腹痛和呕吐，接着有急骤血压下降和脉速。常见发热，水泻或肉眼血便，肠鸣音减弱，以后则消失。腹部有局部或广泛触痛、反跳痛和腹肌紧张，提示全层肠壁坏死，预后不良。
11 非闭塞性肠系膜血管缺血的并发症
肠坏疽并发穿孔。
12 实验室检查
12.1 血常规
（1）白细胞计数：通常超过15×109/L，或伴核左移。
（2）血小板减少。
（3）血红蛋白和红细胞比积 均升高，提示血浆大量丢失，血液浓缩。
12.2 血清酶
血清淀粉酶升高；血清中LDH、SGOT、SGPT、CPK升高提示肠管缺血和坏死已不可逆转。
12.3 血清电解质
12.4 血气分析
pH降低，SB下降，BE负值，二氧化化碳结合化碳结合力下降，提示存在代谢性酸中毒。
13 辅助检查
13.1 X线腹部平片
早期，临床表现似急腹症，而X线腹部平片正常，提示有早期的急性肠系膜缺血；晚期，20%～25%患者有肠梗阻、肠壁水肿、肠腔内积气等表现，提示肠壁全层坏死。
13.2 选择性肠系膜上动脉造影
肠系膜上动脉痉挛影像为：①肠系膜上动脉起始部狭窄；②肠系膜上动脉主干扩张和收缩交替出现；③肠系膜血管弓痉挛；④血管内充盈缺损。
14 诊断
有内脏循环下降的疾病，如果出现不能解释的腹部症状与体征，应高度怀疑本病的可能。
14.1 病史
有下列病史者为非闭塞性肠系膜血管缺血高危人群：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齐；②烧伤伴有血容量减少；③脓肿、胰腺炎；④失血性休克；⑤正在使用肾上腺素α受体兴奋药和洋地黄类具有收缩内脏血管功能的药物等。
14.2 临床表现
突然发作的剧烈腹部绞痛，伴水泻或血便，发热、肠鸣音减弱或消失；腹部局部或广泛性压痛、反跳痛和腹肌紧张。
14.3 辅助检查
15 鉴别诊断
非闭塞性肠系膜血管缺血须与肠系膜动脉栓塞及血栓形成相鉴别。
16 非闭塞性肠系膜血管缺血的治疗
16.1 非手术治疗
16.1.1 （1）改善心脏功能
在确诊非闭塞性肠系膜血管缺血并采取有效治疗措施之前，需改善患者心脏功能和维持血流动力学稳定，慎用血管收缩药物和洋地黄类药物，采用血管舒张药降低心脏前、后负荷，解除血管痉挛。
16.1.2 （2）扩张血管
经动脉造影导管输入罂粟碱可有效地扩张血管，改善血供。持续观察全身和局部的临床表现，必要时再次动脉造影观察肠系膜上动脉血流情况。
16.1.3 （3）积极治疗原发病
16.2 手术治疗
若病情不能缓解，患者出现白细胞增高、胃肠道出血、肠腔内积气等时，则需急诊行剖腹探查手术。手术目的在于判断受累肠管活力和切除可能坏死的肠段。术中可见坏死肠管色泽灰暗、肠腔扩张、肠壁水肿、蠕动消失等。若坏死肠管界限清楚，可行一期肠切除肠吻合术，否则应将坏死肠管外置。
16.3 术后处理
术后予以抗生素、抗凝及支持治疗。