3 发布通知
卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕207号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求,我部继续推进临床路径管理试点工作,组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792840、68792097
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十二月二十日
4 临床路径全文
4.1 一、法洛四联症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为法洛四联症(ICD-10:Q21.3)
行法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3: 35.81)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.病史:可有不同程度青紫、呼吸困难、行动受限、喜蹲踞、晕厥等。
2.体征:可有唇甲发绀、杵状指(趾),肺动脉听诊区第二心音减弱甚至消失,可闻及胸骨左缘收缩期喷射性杂音等。
3.辅助检查:血常规、心电图、胸部X线平片、超声心动图、心导管和心血管造影等。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)。
行法洛四联症根治术。
4.1.4 (四)标准住院日≤21天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:Q21.3法洛四联症疾病编码。
3.无肺动脉闭锁及严重的左、右肺动脉发育不良;无重要冠状动脉分支横跨,影响右心室流出道补片扩大;无异常粗大的体肺侧枝。
4.年龄大于3岁或体重大于15千克。
5.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)≤6天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能测定、肾功能测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
2.根据患者病情可选择的检查项目:如大便常规、心肌酶、心功能测定(如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等)、24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏CT、心脏MR、心导管及造影检查等。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
4.1.8 (八)手术日一般在入院7天内。
2.体外循环辅助。
5.输血及血液制品:视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.1.9 (九)术后住院恢复≤14天。
2.必须复查的检查项目:血常规、血电解质、肝肾功能,心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
4.根据病情需要进行支持治疗及可能出现的重要脏器并发症的防治。
4.1.10 (十)出院标准。
1.患者一般情况良好,完成复查项目。
3.没有需要住院处理的并发症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长或费用增加。
2.手术耗材的选择:由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。
4.其他患者方面的原因等。
4.2 二、法洛四联症临床路径表单
适用对象:第一诊断为法洛四联症(ICD-10:Q21.3)
行法洛四联症根治术(ICD-9-CM-3: 35.81)。
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 标准住院日:≤21天
时间 | 住院第1-2天 | 住院第1-6天 | 住院第2-7天(手术日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史 □ 体格检查 □ 完成入院病历书写 □ 上级医师查房 | □ 汇总检查结果 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 | □ 手术 □ 术后转入监护病房 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并作相应处理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 先心病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 吸氧 1小时 Tid 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 | 临时医嘱: □ 备皮 □ 备血 □ 血型 □ 术前晚灌肠(酌情) □ 术前禁食水 □ 5%葡萄糖水静点(酌情) □ 术前镇静药(酌情) □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 禁食 □ 预防用抗菌药物 □ 留置引流管并计引流量 □ 保留尿管并记录尿量 临时医嘱: □ 床旁胸部X线平片 □ 补液 □ 血管活性药 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) | □ 术前准备(备皮等) □ 术前宣教(提醒患者按时禁水等) | □ 观察患者病情变化 □ 定期记录重要监测指标 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3-8日 (术后第1天) | 住院第4-20日 (术后第2天至出院前) | 住院第9-21日 (术后第7-14天) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 拔除胸管(根据引流量) □ 拔除尿管(酌情) | □ 医师查房 □ 观察切口情况 | □ 确定患者可以出院 □ 通知出院处 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 特级或一级护理 □ 半流饮食 □ 氧气吸入 □ 预防用抗菌药物 □ 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱: □ 心电图 □ 止痛等对症处理 □ 血管活性药 □ 换药 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理(酌情) □ 饮食 □ 停监测(酌情) □ 停抗菌药物(酌情) 临时医嘱: □ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图以及血常规、血电解质 □ 换药 □ 其他特殊医嘱 | 临时医嘱: □ 通知出院 □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 记录生命体征 □ 记录24小时出入量 □ 术后康复指导 | □ 术后康复指导 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 康复宣教 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |