7 概述
蒂在上法咽后壁组织瓣修复术用于腭裂的修复治疗。
8 咽部解剖
(图10.10.10.1-1~10.10.10.1-3)。
10 禁忌症
1.咽部有明显炎症、咽后壁充血、肿胀者应暂缓手术,待炎症完全消退后,方可考虑手术。
2.有贫血、上呼吸道感染、耳鼻道炎症及扁桃体Ⅲ度肿大的病例,尤其是有先天性心脏畸形的病例,均应经有关科室检查和处理后才能手术。
11 术前准备
应在术前制作好腭护板,并试戴1~2d后,使之习惯进食。其后缘过长者应磨去,以防止引起恶心呕吐。
术前2d开始用0.25%氯霉素滴鼻,每日4次。
备血150~200ml。
成年病人术前1~2d需做口腔洁治,并经常含漱朵贝尔液。
术前1h,皮下注射适量阿托品。
手术晨禁食,手术推迟较晚进行的病儿,可在术前4h服用糖水200ml左右。
12 麻醉和体位
采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉,最好为鼻腔插管,或插管给氧,静脉复合麻醉。麻醉不宜过深,应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%~0.5%普鲁卡因少量,以加强麻醉效果,减少局部出血。垫肩,保持头后仰位,插管上连接的麻醉管偏向一侧,麻醉师居于侧方,有利于术者操作。
13 手术步骤
13.1 1.瓣的设计
组织瓣的大小以能与软腭相接触,张力不大,而且创面可以瓦合式缝合为宜。一般组织瓣宽1.5~2cm,长4~6cm,成人约6cm×2cm,小儿可根据情况酌减。瓣的蒂部应适当宽些,以保证组织瓣有充足的血液循环。瓣的蒂部位置,一般应做在相当于第一颈椎或软腭水平(图10.10.10.1-4)。
13.2 2.局部麻醉
用含有肾上腺素的0.5%普鲁卡因液少许,在设计的组织瓣处于椎前筋膜浅面作浸润麻醉,以利于组织瓣的剥离和止血。
13.3 3.瓣的切取
沿所设计组织瓣的边缘切开,切口深达颈椎前筋膜浅面,即切穿咽后壁黏膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与颈椎前筋膜之间小心剥离,形成咽后黏膜肌肉瓣(图10.10.10.1-5),继以肾上腺素纱条压迫止血。咽后壁伤口经适当潜行分离后,直接拉拢缝合;或两侧向中间拉拢一部分,固定在相当的位置上,以缩小创面。
13.4 4.瓣的转移
先在软腭裂隙两侧鼻腔黏膜上各作一长约2cm,宽约1cm,蒂在软腭后缘的鼻腔黏膜舌形瓣(此时可用缝线牵拉软腭,以显露其鼻腔面),将该两个舌形瓣翻转向口腔,组织面朝上,在中线缝合两舌形瓣,然后将咽后壁瓣转移覆盖在舌形瓣的组织面上,作瓦合式缝合(图10.10.10.1-6),完成蒂在上的咽后壁瓣移植。另外,也可不在软腭上翻舌形瓣,而将咽后壁瓣直接与软腭裂隙鼻腔侧创缘缝合(图10.10.10.1-7),再缝合软腭肌层及口腔侧黏膜(图10.10.10.1-8,10.10.10.1-9)。