5 概述
耻骨直肠肌综合征手术用于出口处梗阻型便秘的手术治疗。 这是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥大,致使盆底出口处梗阻为特征的排便障碍性疾病。组织学改变是耻骨直肠肌纤维肥大。诊断靠下列检查:①直肠指检:肛管张力增高,肛管明显延长,耻骨直肠肌明显肥大、触痛、有时有锐利边缘;②肛管压力测定:静止压及最大缩窄压均增高,提示有异常排便反射曲线,括约肌功能长度显著增加,可达5~6cm;③气囊逼出试验:50ml或100ml气囊均不能自直肠排出(正常在5min内排出);④盆底肌电图:耻骨直肠肌有显著反常肌电活动;⑤结肠传输功能检查:有直肠潴留;⑥排便造影:各测量数据尚正常,但排便时肛管不开,在静止及用力排便时均有“阁架征”。
因耻骨直肠肌肥大造成肛管上端狭窄,病人均有长期排粪困难,反复大量用药甚至多次肛肠手术史,故保守治疗常无效。采用耻骨直肠肌部分切除有助于解除肛管狭窄,从而缓解排便困难(图1.8.7.3-1,1.8.7.3-2)。
8 术前准备
1.饮食 术前3~5d进半流食,术前1~2d进清流食。
2.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml。
3.机械性肠道灌洗 术前3d,每晚盐水灌肠1次,术前晚清洁灌肠。
4.口服抗生素 下述方案可任选一种:①新霉素1g,红霉素0.5g,术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次;②卡那霉素1g,甲硝羟乙唑0.4g,术前3d,3次/d。
5.其他药物 维生素K4~8mg,4次/日。注意水与电解质平衡。必要时,术前1d静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足,可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻,故应减少或不给泻药。如用要素饮食达1周左右,则口服泻药及肠道灌洗均可免除,但仍需服抗生素及维生素K。
6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食,午餐后3h开始做全胃肠道灌洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水1000ml加氯化钠6g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾0.75g配制的溶液,经胃管注入或口服,每小时灌入2000~3000ml,直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状态。缺点是易致腹胀,可引起水钠潴留,故心、肝、肾功能不全者不宜应用。
10 手术步骤
1.切口,自尾骨尖向下做正中切口,长约3~4cm距肛缘1~2cm(图1.8.7.3-3)。
2.电刀逐层切开皮下各层,显露尾骨尖,即为耻骨直肠肌上缘标志。
3.术者左示指伸入直肠,向上顶起耻骨直肠肌,协助分离,并有助于止血(图1.8.7.3-4)。
4.用弯血管钳将耻骨直肠肌向二侧各分离出2~3cm,自尾骨尖处将耻骨直肠肌大部用中弯血管钳挑起,下缘括约肌至少要保留1~1.5cm(图1.8.7.3-4)。
5.在耻骨直肠肌二侧各夹一弯血管钳,两钳距离约5cm,或V形,尖端向下。在两钳间切除耻骨直肠肌约5cm×3cm,断端缝扎止血(图1.8.7.3-5、图1.8.7.3-6)。