2 基本信息
《败血症临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、败血症临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为败血症(ICD-10:A41.900)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《传染病学》第8版(卫生部“十二五”规划教材,)主审杨绍基,主编李兰娟、任红,人民卫生出版社),国际脓毒症论坛、美国重症医学会《严重脓毒血症和(或)感染性休克处理指南》(2012),败血症诊断标准为:
2. 有胆道、尿路、皮肤等原发感染灶,或创伤、挤压疮疖史,或出现迁徙性感染病灶(如感染性心内膜炎等)。
3. 出现皮疹、肝脾肿大。
6. 重症可出现低血压、急性肺损伤、肝损伤及尿量减少、意识状态改变等多脏器受损表现;血乳酸水平升高;凝血功能障碍(INR>1.5)、血小板<100,000/L。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《传染病学》第8版(卫生部“十二五”规划教材)主审杨绍基,主编李兰娟、任红,人民卫生出版社),国际脓毒症论坛、美国重症医学会《严重脓毒血症和(或)感染性休克处理指南》(2012),《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组,国卫办医发〔2015〕43 号)。
1.抗菌药物治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为10~14天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:A41.900败血症编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)病原学检查血培养或(和)骨髓培养,酌情体液(如脓液、胸水、腹水、脑脊液、心包液、尿液、瘀点挤液等)培养,或静脉导管尖部等标本进行细菌培养,必要时进行厌氧菌培养或真菌培养,同时进行抗菌药物敏感试验。
(3)炎症相关指标、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等。
(1)鲎试验(LLT);
(2)血清真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(Glucan,G)检测(G试验)或血液半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM)含量检测等;
(3)出现心脏、肝脏、肾脏等器官功能障碍或感染性休克时,应作相关检查。
(4)血气分析等;
(5)出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、凝血活酶时间,纤维蛋白原,纤维蛋白原降解物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验);纤维蛋白降解产物D二聚体等。
(6)酌情超声(胸腔积液、腹腔积液、心包积液、肾盂积水等)、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声心动图等检查。
(7)输血前病原检测(HBV-M、抗HCV、抗HEV IgM、抗HAV IgM、抗HIV、RPR)。
4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。
1.评估病情严重程度。
2.分析致病菌种类(尚未获得病原学时),以及抗菌药物敏感性状态(尚未获得病原学敏感试验结果时)。
4.感染病灶引流。
5.基础疾病治疗。
6.其他治疗措施。
4.1.8 (八)出院标准。
3.原发或迁徙性感染病灶未愈者,可在院外继续完成治疗方案。
4.1.9 (九)变异及原因分析
1.存在合并症或并发症需要相关诊断和治疗,考虑为变异因素,如并发症严重需要专科治疗则退出本路径。
2.病情明显加重,出现感染性休克或弥散性血管内凝血(DIC)等,需要退出路径。
4.同时具有其他疾病诊断,住院期间病情发生变化,需要特殊处理,影响第一诊断的临床路径流程实施时,需要退出临床路径。
4.2 二、败血症临床路径表单
适用对象:第一诊断为败血症(ICD-10:A41.900)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10-14天
时间 | 住院第1天 | 第2-3天 | 住院第4-7天 | ||||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及进行体格检查 □ 完成病历书写 □ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房,制定诊疗计划 □ 确定抗菌药物治疗方案,签署药物治疗知情同意书,开始抗菌治疗 □ 医患沟通,及时告知病情与相关问题 | □ 病例讨论,上级医师定期查房,完善诊疗计划 □ 病情严重程度分级 □ 处理基础疾病及对症治疗 □ 评价抗菌治疗效果 □ 根据病情及治疗效果调整、制定合理治疗方案 □ 住院医师书写病程记录 | □ 处理可能发生的并发症 □ 根据病情及治疗效果调整治疗方案 □ 完成三级医师查房记录 □ 医患沟通 □ 住院医师书写病程记录 □ 其他 | ||||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、胃肠黏膜保护剂(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 其他对症治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 肝肾功能检查、电解质、血糖、血尿酸、血沉(或C反应蛋白)、、降钙素原(PCT)抗HIV、RPR □ 血培养,或骨髓培养,或体液培养,或尿培养等,同时药敏试验 □ G试验(必要时) □ GM试验(必要时) □ 心电图、胸片 □ 血气分析(必要时) □ 并发症用药 | 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、胃肠黏膜保护剂(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 其他对症治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 并发症用药 □ 血气分析(必要时) □ 支持治疗用药 □ 重复异常的化验检查(必要时) | 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 特级-一-二-三级护理 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 吸氧(必要时) □ 吸痰(必要时) □ 制酸剂、胃肠黏膜保护剂(必要时) □ 记出入量(必要时) □ 利尿剂(必要时) □ 强心剂(必要时) □ 其他对症治疗 □ 其他支持治疗 □ 基础疾病相关治疗 临时医嘱: □ 并发症治疗用药 □ 抗菌治疗5-7天后复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PCT等; □ 支持治疗用药 □ G试验(必要时) □ GM试验(必要时) □ 重复异常的化验检查(必要时) | ||||||
护理 工作 | □ 随时观察病人情况 □ 指导留痰(必要时) □ 静脉取血 □ 健康宣传、戒烟宣教 □ 心理护理 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱,用药指导 | □ 观察患者病情变化 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 密切观察治疗效果及药品不良反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导 | □ 观察患者病情变化 □ 密切观察治疗效果及药品反应 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 落实各项治疗性护理措施 □ 护理安全措施到位 □ 饮食指导 | ||||||
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. 3. | □无□有,原因: 1. 2. 3. | □无□有,原因: 1. 2. 3. | ||||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |
时间 | 住院第8-10天 | 住院第11-14天(出院日) | ||||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 酌情调整治疗方案 □ 完成三级医师查房记录 □ | 如果患者可以出院: □ 完成出院小结 □ 基础疾病相关专科复诊建议 □ 如患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ | ||||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 败血症护理常规 □ 护理二-三级 □ 普食,或半流质饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 基础疾病相关治疗 □ 其他对症治疗 临时医嘱: □ 重复异常的化验检查 □ 基础疾病用药 □ 对症治疗用药 | 长期医嘱: □ 维持所开的长期医嘱 □ 临时医嘱: □ 血常规 □ 肝、肾功能 □ 电解质 出院医嘱: □ 出院带抗菌药物(必要时) □ 带恢复期康复用药(必要时) □ 带基础疾病用药(必要时) | ||||
护理 工作 | □ 观察病情变化 □ 疾病恢复期心理与生活护理 □ | □ 康复计划(必要时) □ 指导预防败血症的措施 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 | ||||
病情变异记录 | □无□有,原因: 1. 2. 3. | □无□有,原因: 1. 2. 3. | ||||
护士 签名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
签名 |