慢性肾功能衰竭

疾病

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

màn xìng shèn gōng néng shuāi jié

2 英文参考

chronic renal failure

3 注解

4 概述

慢性肾功能衰竭又称慢性尿毒症慢性肾功能衰竭(CRF)是由各种原因造成的慢性进行性肾实质不可逆损害,以尿毒素潴留、水电解质紊乱、肾性贫血和钙磷代谢紊乱等为主要表现的一组综合征慢性肾功能衰竭是肾功能不全的严重阶段。

5 临床表现

慢性肾功能衰竭以肾功能减退,代谢产物潴留,水、电解质酸碱平衡失调为特点。各种慢性肾脏疾病都可导致肾功能不全。

临床表现:

(1)由于尿毒症积聚的氮质代谢产物自胃肠道分泌,经细菌作用产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质,刺激胃肠粘膜,因此产生呕吐腹泻等一系列消化症状。(

2)可出现动脉硬化高血压,甚至出现高血压脑病症状尿毒症性心肌病,可出现心力衰竭心律失常;尿毒性心包炎,是病情危重的表现之一。

(3)酸中毒时呼吸深长。

(4)贫血、重者血红蛋白可下降至2~3g/dl,有出血倾向。

(5)头晕乏力嗜睡谵妄昏迷抽搐中枢神经系统表现,运动、感觉障碍或反射异常等周围神经病变。

(6)皮肤干燥、脱屑、奇痒。

(7)水电解质平衡紊乱,可出现低钠血症和钠潴留;低钙血症和高磷血症致尿毒症骨病;低钾或晚期高钾血症

(8)代谢紊乱,出现低蛋白血症、高脂血症等。

(9)免疫功能障碍,易感染。治疗主要是除去诱因,调整饮食,纠正水电解质酸碱平衡失调及解除或减轻尿毒症症状。化验尿比重低,多在1.018以下。蛋白尿、尿沉渣有红、白血球及蜡样管型。血肌酐清除率和酚红排泄率下降,血尿素氮和肌酐增高,伴有代谢性酸中毒

6 诊断

6.1 病史及症状

既往多有各种肾小球肾炎肾盂肾炎高血压病糖尿病痛风病等病史。早期常有纳差、恶心呕吐头痛乏力夜尿多,逐渐出现少尿、浮肿血压高。多数病人口中有异味、口腔粘膜溃疡鼻出血消化道出血等,可有注意力不易集中、反应迟钝、肢体麻木嗜睡或躁动不安等神经精神症状,严重者大小便失禁甚至昏迷;有胸闷气短、心前区不适者,提示并发尿毒症性心肌病咳嗽咯痰咯血、夜间不能平卧者,提示并发肺水肿尿毒症肺炎;少数病人胸闷、持续性心前区疼痛,或伴有不同程度发热,可能为心包积液;如皮肤瘙痒、骨痛肌肉抽搐,甚至行走不便,提示并发继发性甲旁亢或肾性骨病;病人易罹患各种感染,如呼吸道感染泌尿道感染皮肤感染等。

6.2 体格检查

多数血压高、贫血貌或面色黝黑,颜面部或下肢浮肿。可有精神神志异常、全身或局部出血、呼吸浅快或端坐呼吸、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音、心界扩大、胸膜心包摩擦音、心率心律改变、肝肿大腹水等体征。

6.3 实验室检查

(一)尿常规:

尿比重下降或固定,尿蛋白阳性,有不同程度血尿和管型。

(二)血常规

血红蛋白红细胞计数减少,红细胞压积网织红细胞计数减少,部分病人血三系细胞减少。

(三)生化检查

GFR50~80ml/min,血尿素氮、肌酐正常,为肾功能不全代偿期;GFR50~20ml/min,血肌酐186~442μmol/L,尿素氮超过7.1mmol/L,为肾功能不全失代偿期;GFR20~10ml/min,血肌酐451~707μmol/L,尿素氮17.9~28.6mmol/L为肾功能衰竭期; GFR小于10ml/min,血肌酐高于707μmol/L,尿素氮28.6mmol/L以上,为肾功能衰竭终末期。肾功能衰竭时,常伴有低钙高磷血症、代谢性酸中毒等。

(四)影象学检查

B超示双肾体积缩小,肾皮质回声增强;核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍;核素骨扫描示肾性骨营养不良征;胸部X线可见肺淤血肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。

(五)肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断。

6.4 鉴别诊断

当无明显肾脏病史、起病急骤者应与急性肾衰相鉴别。严重贫血者应与消化肿瘤血液系统疾病相鉴别。此外还应重视对原发病及诱发因素的鉴别,判定肾功能损害的程度。

7 治疗措施

治疗的目的在于缓解症状、延缓CRF病程的进展。具体措施如下:

7.1 原发病治疗

坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎高血压病糖尿病肾病等合理的治疗;避免或消除使CRF恶化的因素,如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

7.2 饮食治疗

热量30~35kcal/kg.d,肾功能不全代偿期可予优质低蛋白(0.6~0.8g/kg.d)、低磷(<750mg/d)饮食,必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食(<0.6g/kg.d)加用必需氨基酸或α-酮酸。

7.3 控制高血压

首选ACEI 和钙离子拮抗剂,但要防止功能性GFR下降,当血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI;酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂等药;对于早期肾功能急骤恶化者,可试用多巴胺前列腺素E1等;顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明硝普钠等;对容量性高血压并有心力衰竭时,应及时透析注意不能降压过快或使血压过低,应控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。

7.4 维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒

早期有脱水者应适当补液,但不能过多过快;少尿、浮肿高血压者,应限制水、盐摄入,间断静注速尿,若剂量大于400mg/d仍无反应者不必再用;严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入,按“钾代谢紊乱”处理,若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透;少数病人可有缺钾,应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠;严重酸中毒时,尤其是伴有深大呼吸或昏迷者,应静脉补碱或急诊透析,迅速纠正酸中毒,同时静注葡萄糖酸钙,以免发生手足抽搐

7.5 清除毒素治疗

轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清肾衰宁等药;部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠;终末期肾衰需要替代治疗(透析或肾移植),可参见有关章节。

7.6 并发症的治疗

(一)心功能不全者应积极去处病因,限制水、盐摄入,静注速尿,酌情用洋地黄血管扩张剂等,若无效应尽早透析

(二)心肌病应除去致病因素,纠正贫血电解质紊乱、控制高血压及抗感染

(三)心包积液根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗,常规血液透析可消除;容量负荷引起的心包积液,应严格限制水、盐和进行强化透析超滤脱水治疗;因透析不充分,致使长期代谢产物潴留引起的心包炎,除强化透析外,要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素,多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺心包切开引流。

(四)重组人类红细胞生成素(r-HuEPO)是治疗肾性贫血的特效药,一般用量50u/kg,3次/w,皮下注射或静注,用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03,或血红蛋白增加少于10g/L,则增至5u/kg,使血红蛋白在100-120g/L和红细胞压积达到33-38%,然后改为维持量50-100u/kg,3次/w,同时应给予补铁和叶酸;若有严重贫血血红蛋白< 60g / L)、症状明显者可小量间断输红细胞;肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。

(五)肾性骨病首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂,血透等可迅速降低血磷的浓度,血磷浓度应控制在1.4 ~2.4mmol/L;酌情口服钙剂,维持正常的血钙浓度;早期应用1,25(OH)2D3 0.25~1.0μg/d或1α(OH)D30.5~2.0μg/d治疗。

(六)对症治疗恶心呕吐者,可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等;头痛失眠烦躁,可用安定等药,出现抽搐者可试补钙;皮肤瘙痒,除了治疗钙磷代谢紊乱外,可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等;伴有高尿酸血症者,应给予低嘌呤饮食,必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意感染止血等。

7.7 中医中药辨证施治

有助于缓解症状和延缓CRF的进展,部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。

编辑:banlang 审核:sun

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