2 基本信息
《Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径（2011年版）》由卫生部于2011年4月19日《卫生部办公厅关于印发肾病学专业6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2011〕58号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2011〕58号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部继续组织有关专家研究制定了Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗、腹膜透析并发腹膜炎、急性肾盂肾炎、急性药物过敏性间质性肾炎、终末期肾脏病常规血液透析治疗和慢性肾脏病贫血等肾病学专业6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗机构管理处 胡鹏、张文宝
电 话：010-68792826、68792730
二○一一年四月十九日
4 临床路径全文
4.1 一、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为I型新月体肾炎（ICD-10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD-10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD-10：M31.0）。
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.临床上表现为急进性肾炎综合征，即在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）基础上，短期内出现少尿、无尿，肾功能急剧下降。
2.可以合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.病理：免疫荧光表现为IgG及C3沿肾小球毛细血管袢呈线样沉积。光镜表现为50%以上的肾小球有大新月体形成。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.血浆置换：可采用单膜或双重滤过血浆置换，如采用单膜血浆置换，通常每日或隔日置换1–2个血浆容量，一般连续治疗3–6次，或至血清抗GBM抗体转阴。
2.糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙7–15mg/kg/次（0.5–1.0g/次），每日或隔日一次静滴（30–60分钟内完成），每3次为一疗程；根据病情治疗1–2个疗程。
3.维持性免疫抑制治疗：泼尼松1mg/kg/d，约4–6周逐渐减量。同时口服或静脉应用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。
4.1.4 （四）标准住院日为14–21天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N01.7I型新月体肾炎疾病编码或ICD-10：M31.0Goodpasture综合征疾病编码或ICD-10：M31.0抗肾小球基底膜病疾病编码；
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）。
2.患者同时合并肺出血（Goodpasture综合征）。
3.抗GBM抗体阳性。
4.1.6 （六）血浆置换治疗。
1.可以选用单膜血浆置换（PE）或双重滤过血浆置换（DFPP）。
2.单膜血浆置换量：根据计算的患者血浆量，每次置换1–2倍体积的血浆容量。
血浆量计算公式：血浆量（L）=体重×（1–Hct）×0.065
3.置换液：新鲜冰冻血浆首选；不能获得时可以选择5%白蛋白溶液、生理盐水等。
5.疗程：每日或隔日一次，通常3–6次，或至血中抗GBM抗体转阴。
6.监测指标：治疗期间监测抗GBM抗体滴度、血小板计数、凝血指标。如果置换液使用非血浆制品，或使用双重滤过血浆置换方法，需监测临床出血表现及血纤维蛋白原、白蛋白水平。
4.1.7 （七）住院后1–7天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（3）动脉血气分析；
（4）胸片及肺部CT；
（5）抗GBM抗体、ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR；
（6）肝功能、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、凝血功能（PT、APTT、FIB）；
（1）超声心动图；
（2）痰含铁血黄素。
4.1.8 （八）治疗方案与药物选择。
1.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱，必要时肾脏替代治疗。
3.必要时抗感染治疗。
4.加强支持治疗。
4.1.9 （九）手术日为入院第2–7个工作日之内（如需肾活检）。
1.麻醉方式：局麻。
2.术前准备：术前停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药），复查凝血功能正常。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视病情而定。
4.1.10 （十）出院标准。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。
4.2 二、I型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为I型新月体肾炎（ICD–10：N01.7）/Goodpasture综合征（ICD–10：M31.0）/抗肾小球基底膜病（ICD–10：M31.0）
行血浆置换治疗（ICD-9-CM-3：99.07）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14–21天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 上级医师查房 □ 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等） □ 向患方交待病情 □ 中心静脉置管 | □ 上级医师查房 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、临时中心静脉置管同意书、肾脏替代同意书等（根据情况） □ 观察病情变化，及时与患方沟通 □ 对症支持治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 优质蛋白饮食 □ 记出入液量 临时医嘱： □ 开具中心静脉置管术医嘱 □ 急查抗GBM抗体 FIB）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、 梅毒等） □ 免疫指标：ANCA、ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR 脾、胰） | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 开具血浆置换医嘱（根据情况） □ 开具肾脏替代医嘱（根据情况） 血指标 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院护理评估 | □ 宣教 □ 预防感染 |
病情 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3–7天 | 住院第8–14天 | 住院第15–21天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 继续激素冲击治疗 □ 必要时使用其他药物等 □ 肾外合并症、并发症的治疗 | □ 上级医师查房，评估一般情况、肺出血、肾功能变化，以及对治疗的反应 □ 必要时继续肾脏替代治疗 | □ 没有需要住院处理的并发症和/或合并症 □ 病情平稳后出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 监测抗GBM抗体滴度、血 小板计数、凝血指标 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 一/二级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 泼尼松1mg/kg口服 临时医嘱： □ 监测抗GBM抗体滴度、 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 肾脏病护理常规 □ 二/三级护理 □ 患者既往基础用药 □ 记出入液量 □ 药物治疗 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 □ 出院医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 预防感染 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 预防感染 | □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 出院指导 |
病情 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无，□ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
