左室-右房交通修复术

室间隔缺损手术 室间隔缺损合并畸形的手术处理 心血管外科手术 手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

zuǒ shì -yòu fáng jiāo tōng xiū fù shù

2 英文参考

repair of left ventricular-right atrial communication

6 ICD编码

35.7205

7 概述

左室-右房交通也可认为是隔瓣下室间隔缺损的一种特殊类型。并包括室间隔缺损合并三尖瓣隔瓣缺损一组病症。根据临床病理发现,左室-右房交通大致有以下几种情况:①右房底的膜部间隔缺损,造成左室与右房直接交通;②膜部室间隔缺损缘与三尖瓣隔瓣缘粘连,且穿通造成左室-右房交通;③膜部室间隔缺损加三尖瓣隔瓣部分缺损引起(图6.26.2.1-1)。

8 适应

左室-右房交通修复术适用于:

1.婴儿期手术  大型室间隔缺损新生儿婴儿期分流量很大,常出现反复肺部感染合并顽固性心力衰竭和肺功能不全而危及生命,经药物积极治疗无效时,婴儿期甚至在新生儿期就应积极进行手术治疗。对6个月以内的重症营养不良婴儿,也可考虑分期手术,先做肺动脉带缩术以挽救生命。但这类姑息性手术病死率亦比较高,除多发性室间隔缺损外,目前多倾向于一期矫治术。

2.幼儿期手术  大型室间隔缺损反复肺部感染充血性心力衰竭,虽药物治疗可适当控制,若肺动脉压与体动脉压比值≥0.75而无反向分流者,应于1岁内及时施行手术。以防止肺血管发生阻塞性病变。

3.择期手术  2岁以上幼儿症状症状较轻,无肺动脉高压,肺血流和体血流比值2∶1左右,可随访观察,于学龄前手术,因为年龄小,手术病死率相对较高。另外,因为有部分室间隔缺损在这期间可望自行闭合或缩小。随访过程中若出现轻至中度肺动脉高压,则应及时手术治疗。

4.小型室间隔缺损,病人无症状心电图和胸部X线检查心肺均无明显变化,可不需手术。如伴发心内膜炎时,应及时手术治疗。

5.严重肺动脉高压,但以动力性肺动脉高压为主者,平静时无发绀,活动时出现发绀,动脉血氧饱和饱和度>90%,肺-体循环血流量比值>1.3。全肺阻力低于周围循环阻力,术前经1~2周扩血管药物治疗后,重复心导管检查,如全肺阻力下降,心室水平左至右分流量增加,可考虑手术治疗,这类病人手术后近期疗效尚佳,远期效果仍有争议。

9 禁忌症

1.休息时有发绀,有杵状指(趾),心前区收缩期细震颤消失,收缩期杂音短促或消失,肺动脉第2音明显亢进。

2.胸部X线片示心影不大或较前缩小,心胸比率在正常范围内,肺部不充血,肺动脉段明显突出。右肺动脉中心段明显扩张,而远端细小,呈残根状,二者不成比例。心电图示电轴右偏,心前导联为典型右心室肥厚图形。

3.右心导管检查示右向左分流为主,全肺阻力>10U/㎡,肺-体循环阻力比值>0.75,肺体循环血流量比值<1.3。特别运动后,动脉血氧含含量明显下降时,更指示关闭室间隔缺损将会加速病人死亡。

4.肺组织活检,Heath肺血管病变分级标准Ⅳ级以上的病理改变,如肺小动脉内膜增生,广泛纤维化,导致管腔狭窄和闭塞,甚至出现血管丛样病变或发生坏死性动脉炎表现,均为不可逆性变化。

10 术前准备

室间隔缺损病人的术前准备,特别是对伴有严重肺动脉高压者尤为重要。

1.扩血管药物的应用  对伴有重度肺动脉高压者应常规应用扩血管药物。首选的是硝普钠儿童10mg/d,成人25mg/d,以每分钟2~3μg/kg的速度静脉滴注。根据病情应用10~15d后手术。

2.改善心功能,对伴有心力衰竭者,可应用强心、利尿药物治疗。

3.呼吸道准备  如有咳嗽咳痰及肺部有干、湿啰音者,应在控制心力衰竭的基础上,选用适当的抗生素治疗,控制潜在的呼吸道感染

4.对伴有细菌性心内膜炎的治疗  原则上先选用适当的抗生素治疗,有效者可待病情稳定后进行择期手术。对感染难以控制或心腔有赘生物的病例,可在强有力的抗生素应用过程中或经1~2周治疗后,即使在感染活动期,也应抓住时机,进行手术治疗。

11 麻醉体位

仰卧位气管内插管维持呼吸,一般应用静脉复合麻醉

12 手术步骤

1.胸部正中切口,按常规建立体外循环,冷停搏液或氧合血冠脉灌注诱导心脏停搏。

2.平行并距离房室沟1~2cm做右房切口,应用宽拉钩将切口前壁向上牵拉,显露三尖瓣口(图6.26.2.1-2A)。

3.探查左室-右房交通并确定其周围关系,应特别注意三尖瓣环以及房室传导组织与这类缺损关系,假如这类缺损由于左室-右房之间的膜部组织缺失造成,左右心室之间的膜部组织完整,三尖瓣环位于缺损的心室侧(图6.26.2.1-2B)。假如房室间的膜部间隔完整,室间隔膜部间隔缺损,再加上三尖瓣隔瓣裂或缺损而形成的左室-右房交通,三尖瓣环则位于缺损的心房侧(图6.26.2.1-2C)。房室传导束均从膜部间隔的后下缘通过,手术时应注意防止损伤

4.修复病变  三尖瓣环上缺损的修复可参照继发孔房间隔缺损的手术操作,小的可用4-0带小垫片缝线做间断褥式缝合,2cm以上的缺损应用补片修补。三尖瓣环下的膜部缺损可参照膜部室间隔缺损修补方法进行,缝合缺损后下缘时缝线要置于右室面,避免损伤传导束室间隔缺损修补后再修复三尖瓣病变。缝合三尖瓣裂或应用心包补片修复三尖瓣缺损。

5.缝合右房切口,应用4-0缝线做间断褥式缝合或单纯连续缝合。

13 中注意要点

左室-右房交通伴三尖瓣隔瓣裂时,缝合到隔瓣裂的底部要注意防止传导束损伤,这部分缝线最好置于瓣叶裂基部。缝合隔瓣下室间隔缺损的线置于缺损缘的右室面,上方缝线亦应穿过三尖瓣隔瓣的根部。

14 术后处理

室间隔缺损肺动脉高压及有严重肺血管病变者,缺损修复术后容易发生心肺功能不全,必须妥善做好术后处理。

1.扩血管药物的应用  对大型室间隔缺损合并严重肺动脉高压病人尤为重要,通常应用硝普钠,按1~4μg/(kg·min)静脉滴注2~3d后改用酚妥拉明,以降低肺动脉压力和阻力,减轻右心室后负荷,同时使周围阻力降低,也减轻左心室后负荷。从而提高左、右心室排出量,改善心、肺功能及全身灌注

2.维持正常呼吸功能肺动脉高压病人肺阻力高,顺应性差,可导致广泛性肺泡肺不张,使通气功能降低,引起呼吸功能不全或衰竭。再加上刀口疼痛,痰液黏稠,可使病情加剧。应注意以下几点:

(1)常规拍胸片,以查明有无肺不张气胸胸腔积液,并注意气管插管的位置是否适当。

(2)延长呼吸机应用时间,必要时应用呼吸终末加压。并行血气分析,防止缺氧、代谢性酸中毒、过度通气呼吸性碱中毒,待病情稳定后再脱离呼吸机

(3)应用扩张支气管药物,如氨茶碱,翻身、叩背、协助排痰。

(4)选用适当的抗生素预防感染

(5)对重症婴幼儿,术后应用镇静药。一方面防止头颈部活动引起喉头水肿,另一方面保持安静,可减轻心脏负荷。

3.术后心脏传导阻滞的处理  若术后发生完全性房室传导阻滞,应静脉滴注异丙肾上腺上腺上腺素。必要时可应用起搏器起搏,以及加用激素药物治疗。若1个月后仍不见好转,且发生阿-斯综合征者,应安放永久性起搏器。

4.低心排出量综合征  室间隔缺损病人,术后一般不会发生低心排出量综合征。一旦出现,多由于心肌收缩力严重受抑制,应给予正性肌力药物,常用的是多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素心率慢时可应用异丙肾上腺上腺上腺素。循环稳定后可改用毛地黄药物,如西地兰,以增强心肌收缩力。

根据混合静脉血氧分分压、心脏指数、肺楔压或左房压决定治疗方案。如混合静脉血氧张力低于35mmHg,心脏指数低于2.4L/㎡,肺楔压或左房压低于14mmHg,应补充血容量,增加左心室前负荷,提高心排量。若血红蛋白低于100g/L,应输血。如高于150g/L可给予血浆白蛋白

5.室间隔缺损修复后再通  由于缝线撕脱多发生于术后1~3d。主要原因是手术修复时缝合过浅,三尖瓣隔瓣基底部瓣膜组织薄,结扎缝线时未扎紧,结扎线撕脱等。临床检查可发现心前区收缩期杂音再度出现,甚至有收缩期震颤。病人常有呼吸困难,严重者可出现心力衰竭超声心动图检查可确定诊断。

撕裂口较小,病人无症状,可暂不手术,密切观察,有时可自行闭合。否则应再次手术修复

对晚期残余缺损病人,术前应调整病人全身状态,应用强心、利尿药物治疗,必要时加用扩血管药物,改善病人心脏功能。晚期残余缺损由于心包粘连和心脏胸骨后粘连。手术时应特别小心分离胸骨后粘连,应用摇摆锯劈开胸骨或分段锯开胸骨。如心包心脏粘连分离困难时,尽早建立体外循环,在转流及心脏低负荷情况下分离粘连。残余缺损多位于三尖瓣隔瓣基底部及缺损后上缘,原补片若已为心内膜纤维组织覆盖,无须拆除。根据残余缺损大小,另外剪裁补片修复。残余缺损修补均用间断带垫片褥式缝合,危险区仍缝于三尖瓣隔瓣根部及窦部室间隔之右心室面。

编辑:banlang 审核:sun
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