肘关节屈曲挛缩松解术

手术 分娩性臂丛神经损伤的手术 分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术 小儿外科手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 拼音

zhǒu guān jíe qū qǔ luán suō sōng jiě shù

2 英文参考

release of flexion contracture of elbow

5 ICD编码

80.42

6 概述

肘关节屈曲挛缩松解术用于分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建分娩臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节功能重建

臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。

手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。

动力肌的切取:传统肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。

可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。

移植(位)肌肉比较移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。

影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经肋间神经副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要移植(位)肌肉动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法

总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

7 适应

肘关节屈曲挛缩松解术适用于:

1.由于肱二头肌和肱桡肌的拮抗肌肌力减弱,引起前述二肌功能活动增强,进而产生的肘关节屈曲挛缩,虽经功能训练和石膏矫形仍>40°者。

2.当肩关节外展受限时,肘关节则采取过度屈曲位,以代偿肩关节功能。长时期的肘关节过度屈曲,可导致肘关节屈曲挛缩。对于肘关节屈曲畸形超过40°时,宜手术松解,但应在肩关节外展功能重建之后,方可施行本手术。

8 麻醉体位

臂丛神经阻滞麻醉仰卧位,外展90°置于手术床旁的小桌上。

9 局部解剖

局部解剖见示意图(图12.36.3.8-1~12.36.3.8-3)。

10 手术步骤

1.切口  采取肘前“S”形切口,起自肱骨内上髁上方3~5cm,沿肱二头肌内侧缘下行至肘前横纹处,转向肘关节外下方,于前臂外侧纵行向远端延长5cm(图12.36.3.8-4)。

2.显露肱二头肌腱并“Z”形延长  沿皮肤切口切开深筋膜,纵行切断肱二头肌腱膜,仔细分离肱二头肌腱,直至在桡骨结节的止点处。注意保护肌腱深面的肱动、静脉和正中神经,将肱二头肌腱做“Z”形切断(图12.36.3.8-5A、B)。

3.分离肱肌及其腱膜切开延长  在肱二头肌深面及内侧,分离肱肌肌腱及部分肌腹,务求细致操作,切勿损伤走行在肱肌和肱桡肌间隙内的桡神经。继之,在肱肌肌腹及肌腱的移行部分,选择间距2.5~4cm的两个平面,横行切断其周围的腱性组织及腱膜组织,保留深面的肌纤维然后被动伸直肘关节使肱肌延长(图12.36.3.8-6)。

4.缝合肱二头肌腱皮肤切口  如肘关节已能被动伸直或接近伸直,便将“Z”形切断的肱二头肌腱在肘关节伸直位上间断缝合,以保留其屈肘功能。假若肘关节仍不能伸直,在缝合肱二头肌腱之前,将屈指总肌和旋前圆肌起点在肱骨内,上踝处剥下,或者分段横行切开其浅面腱膜使之延长。彻底止血后,逐层缝合皮肤切口(图12.36.3.8-7)。

11 术后处理

肘关节屈曲挛缩松解术术后做如下处理:

1.用上肢石膏后托,将肘关节置于160°~170°的伸直位固定。

2.密切观察手指血运。如手指血运不好并有疼痛、桡动脉搏动减弱,表明肱动脉静脉受到过度牵拉。应该立即减少伸肘角度,直至手部血运恢复为度。然后,逐渐将肘关节伸直固定。

3.术后3~4周解除石膏固定,开始肘关节伸屈功能练习

编辑:banlang 审核:sun
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