6 概述
急性心肌梗死后室间隔穿孔的发生率在心肌梗死中约占1%～2%，在心肌破裂中则高达20%，一般在急性心肌梗死后2周内发病。心肌梗死后室间隔穿孔发生于单支血管者占6.4%，2支者占7%，3支者占29%。穿孔部位以室间隔前尖部多见。据Swithinband统计，66%发生在室间隔下部，17%在后部，13%在中部，4%在上部。多发性室间隔穿孔有时也可见到，应予以注意。另外，由于梗死后室间隔穿孔并发于透壁性心肌梗死，所以室间隔穿孔常与室壁瘤同时存在。因而加重了病变的严重性和手术治疗的复杂性。室间隔穿孔后可迅速引起心力衰竭及心源性休克，如不作有效治疗，常可导致死亡。1957年Cooley首先在体外循环下修补了心肌梗死后的室间隔穿孔，近30年来随着心血管外科的迅速发展，如早期诊断，心肌保护，手术技术的改进，以及尽早急诊手术治疗等，明显改善了这类病人的预后。
7 适应症
缺血性室间隔穿孔的手术治疗适用于：
手术修补室间隔穿孔是惟一有效的治疗方法。关于手术时机的选择，有人认为这类病人常于1周内死亡，故主张早期手术；也有认为早期病变区心肌组织脆弱，不易缝合，建议延期手术。一般认为心衰不能控制者，以早期手术为宜，心衰能控制者，争取2周后，等待缺损周围有瘢痕形成，修复则比较可靠。Heitmiller指出，心肌梗死后室间隔穿孔病人除非病情绝对稳定，均应进行急症手术治疗，并强调了在多脏器功能衰竭发生之前进行早期急症手术的重要性。据统计室间隔穿孔后病情稳定的不到5%，所以绝大多数病人都需要立即外科手术治疗。室间隔穿孔时出现心源性休克，是急症手术的指征。
9 术前准备
手术准备目的是：①降低体循环阻力，从而减少左向右分流；②维持心排出量和动脉压，以保证重要脏器的灌注；③维持和改善冠状动脉灌注。手术前进行二维超声心动图和心导管检查，对明确室间隔穿孔部位及心室功能受损程度是重要的。冠状动脉造影亦应同时进行，以明确冠状动脉病变情况和有无室壁瘤和是否需要同时进行冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除术等。
这类病人的病情往往比较严重，除了加强强心利尿治疗外，有的在手术前，或在麻醉进行插管前做血流动力学监护，以指导应用正性肌力药物和血管扩张药。应用药物减轻后负荷可以使肺/体循环血流比值下降，可是随着平均动脉压的下降，冠状动脉灌注压亦下降，而这类危重病人对血压的下降是难以耐受的，应予以注意。主动脉内气囊反搏可选择性降低肺/体循环血流比值，增加冠状动脉灌注，而不降低平均动脉压，所以术前立即应用主动脉内气囊反搏支持这类重危病人心功能更为重要。应该指出的是这种支持和改善只是暂时的，是为了手术做准备。至于血管收缩药，可以增加左向右的分流，在维持血压，等待尽快安置主动脉内气囊反搏或外科手术时用是必要的。药物治疗仅能作为术前准备，而不要因有药物支持而延误手术时机，因为对大多数心肌梗死后室间隔穿孔病人，单纯应用药物治疗是无效的。哈佛大学麻省总医院接诊这类病人后是直接送进外科监护病室，而不是先进冠心病或内科监护病房。Trione报道一组52例室间隔穿孔，其中诊断做出当天进行手术者21例，1～2d内手术者8例，2～3d内手术者12例，7～24d内手术者8例，1个月以后手术者3例。
10 手术步骤
修复心肌梗死后的室间隔穿孔需要遵循以下原则：①迅速建立中度低温体外循环和加强心肌保护；②在透壁性心肌梗死部位做左室切口，充分显露室间隔缺损；③切除梗死区坏死组织，包括室间隔和室壁瘤的缘，要达到有活力的心肌，防止缝合口延迟性破裂；④对左心室边缘切除要适当保守；⑤检查乳头肌，假如乳头肌完全断裂，同时置换二尖瓣；⑥闭合室间隔缺损时应无张力，绝大多数病例需应用补片修复；⑦应用织物缝合梗死区切口，应无张力，缝线必须穿过健康组织，并用垫片加固，避免脆弱的心内膜和心肌组织被割裂。
10.1 1.经典式室缺修复技术
经典技术是在上述总的原则基础上，根据室间隔穿孔部位是前尖部还是后方缺损，分别选用适当切口来显露室间隔缺损，并根据穿孔大小选用不同方法进行修复。
（1）前尖部室间隔穿孔修复术：经左室切口显露室间隔破口，切口必须经由心肌梗死区，这样可以避免损伤有活力的心肌。心尖或前尖部小的室间隔穿孔，可以在切除室壁瘤时直接缝合到左室壁上，即将心室前壁切口连同室间隔穿孔缘一同关闭，第1层用间断褥式缝合，并穿过两侧缘的长条垫片再做结扎（图6.47.3-1右上插图），第2层应用单纯连续缝合以加固缝合和止血（图6.47.3-2）。
假如室间隔穿孔较大，则必须应用人工织物修复，将涤纶补片或膨体聚四氟乙烯补片剪成适当大小和形状，若应用一块补片修补室间隔穿孔，带小垫片缝线应从室间隔右侧穿向左侧，并穿过补片相应部位，全部缝线置好后，予以结扎固定，补片应置于室间隔左侧（图6.47.3-3）。若应用两块补片修补，则将剪好的一块补片先缝于室间隔穿孔缘的左心室面。然后应用带小垫片间断褥式缝合，将室间隔补片游离侧缝于室壁切口两侧缘之间（图6.47.3-3右上插图），即将室壁切口两侧缘与室间隔穿孔补片游离缘一同缝合（图6.47.3-4），第2层应用单纯连续缝合加固。
（2）后下间隔穿孔修复术：这类病人常伴有后降支分布区的透壁性心肌梗死，因此在显露和修复技术上都比较困难，且有其特殊性。早年在手术修复这类病变后，室间隔穿孔再通的发生率很高，这主要是因为缝线割裂脆弱的心肌所引起。总结既往经验，改用以下方法修复，手术存活率有了明显改善。
其具体步骤为助手将心尖向头侧牵引，显露心肌膈面和后降支，阻闭主动脉前确定心肌梗死范围，病变可以累及膈面的两个心室或左心室。切除左室后壁的梗死灶，从左室面可清楚显露室间隔穿孔（图6.47.3-5）。并可检查二尖瓣和乳头肌，假如有乳头肌断裂，应从左房切口置换二尖瓣。
一般需应用两个补片修复，1个补片修复室间隔穿孔，1个补片修补切除的室壁梗死区。带小垫片的间断褥式缝线从室间隔穿孔有生机的右室侧缘进针，再穿过补片并结扎，将修复室间隔穿孔补片置于左室侧（图6.47.3-6）。然后用带垫片的间断褥式缝线从右室后壁切口缘心外膜进针穿过室壁全层，并用另1块修复室壁的补片将右室侧切缘先行缝合；再用一组带垫片间断褥式缝线从左室壁侧切口缘心外膜进针，穿过室壁全层，并穿过室间隔补片游离缘，由修补右室壁补片另一侧游离缘相应部位出针，如此将左室壁切口，室间隔补片游离缘及室壁补片的左半部缝合结扎于左室切缘上，将左、右两个心室交通隔离，并同时完成了室壁切口的缝合（图6.47.3-6插图）。
10.2 2.旷置梗死心肌和室缺修复术
David等应用戊二醛保存的牛心包片从左心室内沿梗死区边缘心肌修复梗死后室间隔缺损，将室间隔缺损和梗死心肌与左室腔隔离，取得良好效果，并简化了技术操作，近10余年得到认同。
（1）旷置前间隔缺损修复法：按常规建立体外循环和应用冷血停搏液进行顺灌和（或）逆灌保护心肌，由左室尖部旁开前降支2cm的梗死心肌做纵切口，牵开室壁切口显露室间隔，确认心肌梗死范围和破口，按梗死区形态剪裁戊二醛保存的牛心包片，通常均为卵圆形，并比梗死区范围大1～2cm，一般约为4cm×6cm，应用3-0无创缝线将心包补片用连续缝合法缝于室间隔健康心肌上，先从室间隔缺损后下缘开始，伸向心尖。再用另一头缝线缝向前壁（图6.47.3-7）。每针缝线应穿入室间隔肌肉5～7mm，缝线的间距为4～5mm，心包补片缘应缝上6～7mm。
在室间隔和左室前壁交接处，应做间断褥式缝合。对左室外侧的心内膜和室壁细心检查，若梗死范围未累及乳头肌基部，可应用3-0缝线继续连续缝于左室侧心肌上，直达心尖并结扎缝线。若病变累及乳头肌基部，至左室前壁时应改间断褥式缝合，缝线穿过全层侧室壁和长条涤纶垫片，固定心室外壁上（图6.47.3-8）。
心内补片缝合完毕，修整室壁切口，再用两长条垫片连续或褥式缝合室壁切口（图6.47.3-9），室间隔破口和大部分梗死心肌均被旷置于左室腔之外（图6.47.3-9右上插图）。
（2）旷置后间隔缺损修复术：后间隔破裂常位于室间隔后部近端。由左室后壁旁开后降支2cm即心底部的梗死心壁上做切口，进入左室腔，切勿损伤后乳头肌，向近端延伸到冠状窦距二尖瓣环1～2cm处。缝2～4根牵引线将瘤壁悬吊，探查清楚心内病变（图6.47.3-10），将心内补片剪裁成类三角形，一般约4cm×7cm，三角形底部应用3-0缝线连续缝于二尖瓣环上，心包补片内侧缘向内转向室间隔，并缝于室间隔缺损前方健康心内膜心肌上，直向心尖；补片外侧缘缝向左室梗死区边缘有活力室壁上，缝线穿过全层室壁和心外膜长条垫片上，以达到加固的目的（图6.47.3-11）。室内补片全部缝合完毕，室间隔梗死区和室间隔缺损均被分隔于左室腔外。修剪剩余瘤壁，应用两长条垫片，做间断褥式缝合闭合室壁瘤切口，使紧贴和覆盖于室缺和心内补片之上（图6.47.3-12）。
