6 概述
巨输尿管症如果单从临床表现而论,输尿管可全程或部分呈巨型扩张,虽然都是先天存在的,但其致病因素也不尽相同。具体的病理变化可能是输尿管与膀胱交界处异常,有的为真正的狭窄。有的则无明显的机械性狭窄而为功能失调,而同时存在尿液反流。输尿管囊肿亦可能与巨输尿管同时存在。另一种情况是输尿管壁存在先天性缺陷,其下并无狭窄,而为缺乏副交感神经的分布,临床表现为巨输尿管及巨膀胱综合征。由于病因的复杂致手术的适应证及处理方法比较复杂(图7.3.3.2.1-0-1~7.3.3.2.1-0-4)。
髂段或盆段输尿剪裁、输尿管膀胱再吻合术适用于髂段或盆腔输尿管扩张、上段输尿管正常或基本正常者,在显露输尿管后,应对剪裁和切除有个规划(图7.3.3.2.1-1)。
关于纵行剪裁的器械,Hendren设计了一套特殊剪裁器械和应用方法(图7.3.3.2.1-2)。实际上应用一般器械也可顺利完成剪裁缝合手术。髂段输尿管的解剖关系见图7.3.3.2.1-3。
7 适应症
髂段或盆段输尿管剪裁、输尿管膀胱再吻合术适用于髂段或盆腔输尿管扩张、上段输尿管正常或基本正常者。
8 手术步骤
下腹部腹膜外斜切口。在髂血管高度的平面找到输尿管,向下分离至膀胱,在盆腔内常见到巨大的袋形输尿管,而在其上段可见较多扭曲的输尿管。切开输尿管,在输尿管外侧缘剪裁多余的管壁,在近膀胱处剪断输尿管(图7.3.3.2.1-4)。用可吸收细线间断缝合管壁,使具有正常口径的输尿管腔(图7.3.3.2.1-5)。残留的末端输尿管用丝线结扎。输尿管经剪裁后与膀胱吻合。在膀胱前壁打开膀胱,在膀胱内相当于顶部一侧作一全层戳口至膀胱外,再在原输尿管口内侧作一粘膜小切口,经此小切口粘膜下用血管钳作潜行分离至顶部膀胱壁戳口,将修剪后的输尿管经戳口拖入膀胱,再经粘膜隧道至粘膜切口,将两开口作吻合,完成再移植。原输尿管开口于膀胱内作缝合封闭(图7.3.3.2.1-6)。
如输尿管末端及开口无病变,亦可采取简单的裁剪或切除一段作端端吻合,而不再作膀胱再吻合术(图7.3.3.2.1-7)。
经膀胱内新输尿管开口向上插入细硅胶管至肾盂高度,作为引流及支撑之用,尾端经膀胱前壁切口引出膀胱及体外,依层关闭膀胱及腹壁切口,导管于10~14d后拔除。