5 概述
肝静脉开口成形内支撑术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
肝静脉阻塞可为肝静脉开口膜性闭塞、近端开口节段性闭塞或肝静脉广泛性狭窄或闭塞，肝静脉阻塞亦可合并下腔静脉狭窄或闭塞。恢复肝静脉通畅能有效地解除门静脉高压症状。
9 手术步骤
9.1 1.经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术
按Seldinger方法行右颈内静脉或股静脉穿刺，将猪尾巴导管置入肝内段行下腔静脉造影，初步了解和分析左右肝静脉开口的位置，然后将引导管如Cobra导管、Rups-100穿刺导针送入下腔静脉肝内段，经引导管送入穿刺针，在透视下于肝静脉开口部位试穿肝右静脉或肝左静脉，穿刺成功后分别行肝静脉造影和测压，置入导丝和直径8～10mm气囊扩张管行肝静脉扩张，病变压迹消失后再行造影和测压，根据病变范围选择和置入内支撑。
9.2 2.经皮经肝和经颈内静脉行肝静脉成形内支撑术
对于经颈内静脉途径肝静脉穿刺失败者可采用经皮经肝和经颈内静脉途径联合穿刺肝静脉行成形内支撑术。经皮经肝穿刺肝静脉门静脉可在B超引导下或透视下进行，前者采用21G Chiba针试穿肝静脉，造影显示肝静脉病变的部位和范围及肝静脉间交通血管，然后采用18G套管针选择性穿入肝静脉主干并置入导丝至肝静脉阻塞部；若采用B超引导则可直接穿入肝静脉主干和置入导丝至肝静脉阻塞部。在透视下沿肝静脉走向向下腔静脉穿刺破膜，破膜成功后将导丝送入下腔静脉内。
经颈内静脉导管鞘置入血管异物钳至下腔静脉肝静脉开口部位，捕捉已位于下腔静脉内的导丝，并将肝静脉内导丝经颈内静脉导管鞘引出，从而形成经皮经肝进入肝静脉、下腔静脉、右心房、上腔静脉和颈内静脉的导丝轨迹。
10 术中注意要点
1.在肝静脉和下腔静脉同时存在病变的复杂性布加综合征患者，置入内支撑时应首先放置肝静脉内支撑，再放置下腔静脉内支撑。
2.如肝静脉造影显示第3肝门的副肝静脉代偿性扩张，肝脏血流经副肝静脉回流至下腔静脉，此时仅需行下腔静脉成形内支撑术，无需行肝静脉成形内支撑术。
11 并发症
11.1 1.急性心包填塞
由下向上穿透下腔静脉阻塞时穿破心包可导致急性心包填塞，患者表现为大汗淋漓、呼吸困难和休克。应立即将患者转送手术室抢救。打开心包，修复损伤的下腔静脉，同时治疗原发病。阻塞病变上下方对穿可有效地防止穿透心包。
11.2 2.急性肺梗死
下腔静脉隔膜下方的血液处于瘀滞状态，容易形成血栓。治疗前必须明确有无漂浮或新鲜血栓存在，这对预防下腔静脉扩张后致命性肺动脉栓塞极为重要。一旦发生，病情凶险，病死率极高。
11.3 3.急性心功能不全
下腔静脉扩张内支撑术后，大量瘀滞的血液回流加重心脏前负荷，患者可表现为突然心慌气短，端坐呼吸，应及时给予强心、利尿、吸氧和镇静剂治疗。
11.4 4.内支撑移位
内支撑弹力小，释放时支撑展开不完全或内支撑直径小于气囊直径均可导致内支撑移位，一旦移位至右心房则需要手术取出。