3 分类
耳鼻喉科/头颈手术/颅底手术/前颅底手术
7 术前准备
1.鼻旁窦区及颅底区正侧位及体层摄影,冠状和轴位CT扫描,有条件者可做磁共振检查。
2.脑血管造影,了解肿瘤血供情况、及血管受挤压移位情况,还可于颈外动脉分支选择性栓塞,以减少术中出血。
3.处理鼻腔、鼻窦、口腔、咽部感染病灶,取分泌物做细菌培养及药敏,鼻腔滴用抗生素液,口腔洁牙及用0.02%呋喃西林液漱口。
4.参阅各有关检查资料,细致估计术中颅底区可能缺损的范围,设计好修补方法及材料来源。
5.备血要充分。
6.皮肤准备范围要足够,一般应剃光头。
9 手术步骤
1.额窦内板进路前颅底颅面联合切除
(1)切口,自鼻翼旁沿鼻侧向上,至眉弓处横行转至中线,继续经额正中向上,入发际1cm再横行转向患侧颞部,止于耳上5cm(图9.8.1.1.6-1)。
(2)在骨膜上翻开额颞组织瓣,下方到额窦边缘。若拟用的腱膜瓣到切口处长度尚不够,翻瓣前要在上方皮下延长腱膜。参考额窦X线照片,在额窦边缘钻孔,用以探测额窦确实边界和穿过线锯,锯开额窦外板(图9.8.1.1.6-2)。也可用电锯直接锯入额窦。
(3)用宽平凿于锯开缝伸入额窦,挤撬外板,使其于额窦底部折断,额窦外板连同软组织瓣一起翻向前下,额窦得到全部显露(图9.8.1.1.6-3)。
(4)检查额窦内有无肿瘤侵犯。剥去额窦内黏膜,用圆凿凿开额窦内板,并用反咬钳咬除全部额窦内板,前颅窝前下部得到显露(图9.8.1.1.6-4)。
(5)直视下分离前颅底硬脑膜,先分离眶上板区,向后到蝶骨嵴和视交叉前方。放入脑压板,向上牵引大脑额叶,直视下仔细分离筛状板区。用钝性剥离子分离此区无效,可改用小尖刀逐一切断嗅丝,分离和去除鸡冠,再分离对侧筛状板区,范围根据需要而定(图9.8.1.1.6-5)。若见筛状板区有明显骨质破坏,应主动切去该区硬脑膜。
(6)游离下方鼻旁窦及颌面区病变,其边界和术式根据病变性质和范围而定(图9.8.1.1.6-6)。[参阅“额上部硬脑膜外进路前颅底颅面联合切除术”操作步骤(2)]。
(7)切开前颅底骨板。切开的范围基本上与额上部硬脑膜外进路术式相同。且本术式骨窗显露低,便于应用往复锯和摇摆锯。
(8)用弯形剪从上方开始,剪开筛窦及鼻腔外侧壁后部之连接,连同蝶窦前壁整块取下。后方难于一次达到标准切开线,在蝶窦前壁和后筛区常须2次修切。
(9)缝合硬脑膜切口或修复硬脑膜缺损。制作额部腱膜瓣。将腱膜瓣由额窦外板骨瓣上缘(此区骨质咬去一部分,以容腱膜瓣通过)翻入颅内,在硬脑膜外覆盖,向后至蝶骨平板,并在该处及眶板骨缘钻孔缝合(图9.8.1.1.6-7)。
(10)冲洗术腔,明胶海绵、碘仿纱条充填鼻腔,额颞及面部组织瓣复位,额窦外板钢丝结扎、分层缝合切口。
2.改良额窦内板进路前颅底颅面联合切除 病变在筛状板区明显侵犯对侧者,翻开一侧额窦外板术野不足,则将两侧额窦外板均翻开,其术式与前述不同处有以下几点。
(1)切口:除按单侧术式切口外,对侧在眉弓上辅加切口至眉弓外端(图9.8.1.1.6-8)。
(2)对侧在腱膜上翻开皮瓣。于额窦边缘上0.5cm切开腱膜及骨膜(图9.8.1.1.6-9)。同法沿额窦边缘切开额窦外板及撬折其底部,翻开两侧额窦外板(图9.8.1.1.6-10)。
10 术中注意要点
1.对于额窦大小要定位准确,翻开额窦外板时防误入颅内损伤硬脑膜。
2.只有肿瘤仅贴近筛板或侵犯很轻者才适于在筛板上方分离硬脑膜。筛板区已明显有肿瘤侵犯或已与硬脑膜粘连者,则应切除该区硬脑膜,用筋膜瓣修补缺损。此区域手术中过于保守,极易残留肿瘤灶。
3.为保持额窦外板良好位置和血运,翻开软组织瓣时,要保存额窦外板与软组织瓣完整连接。腱膜瓣进入颅内通道要够大,骨瓣要结扎。
4.额窦内黏膜要全部剥去,额窦内板要去除干净,以使转入的腱膜瓣能紧贴额窦外板内面。