带蒂胆囊瓣胆总管狭窄修复术

胆道手术 手术 普通外科手术 保存括约肌胆总管狭窄修复术 手术后胆管狭窄手术

心气虚,则脉细;肺气虚,则皮寒;肝气虚,则气少;肾气虚,则泄利前后;脾气虚,则饮食不入。
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1 手术名称

胆囊瓣修复术

3 分类

普通外科/胆道手术/手术后胆管狭窄手术/保存括约肌胆总管狭窄修复

4 ICD编码

51.7901

5 概述

胆囊瓣修复术用于胆总管狭窄的治疗。 胆管狭窄的修复手术意指仍然保持胆汁流通的天然通路,以恢复生理功能。它的好处在于:①胆汁依天然通路进入十二指肠;②保持和发挥胆胰管末端括约肌功能,除生理性调节外,尤其可以避免肠液向胆道内的反流所引起的种种危害。胆管狭窄的修复手术主要用在病变范围较局限、远近端胆管改变不重、与周围组织无甚粘连的病例。而远端胆管及括约肌结构功能正常,是另一个基本要素

胆管修复手术受到外科界的重视,并进行了大量的研究,积累了丰富的诊疗经验修复术成功的关键因素主要是:①治疗要早,力争在并发症发生前进行;②胆管与胆管的吻合应做到黏膜对黏膜;③吻合口要够大并没有张力;④用以完成吻合组织必须血供良好;⑤必要的吻合口支撑与引流;⑥引流肝下区,避免可能的渗漏与感染。历年来,为有效完成可靠的修复重建手术,国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料,实践证明:金属代用品、塑料类制品以及纺织品,均不能达到满意的效果,往往导致修复失败,并进一步增加再修复的困难。而应用病人自体组织的报道,正在不断积累,值得进一步总结和研究。

胆囊是用来行胆管修复的最理想材料。平时发生医源性胆管损伤,80%是在胆囊切除术中引起,因而,能利用自体胆囊行胆管狭窄修复的机会和病例是不多的,但应在可能利用时,做好这一手术。

6 适应

胆囊瓣修复术适用于因胃、十二指肠切除术,肝外伤的清创性切除术或肝外胆管的手术造成的肝外胆管(位于胆囊管开口水平以下者最为适宜)损伤,如胆囊壁血供良好、无较重的炎症纤维增生,而胆管损伤的范围不大,远端胆管结构正常的病人,可选用胆管壁狭窄切开后的胆囊瓣修复术

7 禁忌症

1.胆管狭窄重,近于闭锁,而远端胆管状况不佳,或胆管壁增厚,内腔细小不能满意缝合者。

2.急性胆管炎发作时。

3.胆囊壁血供不良,与周围粘连不易分离或囊壁瘢痕化增厚者。

8 术前准备

1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史,对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等;对曾经施行过胆道手术的病人,应对每次手术的详细情况,手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断,以及术前术后的影像诊断资料,特别是手术后经T形管胆道造影照片,对提供疾病诊断是可贵的资料;对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片,进行认真分析研究综合判断,从而得出胆道疾病的初步诊断,进一步的诊断措施,估计所施行的手术方案。

2.术前检测心、肺、肝及肾功能,查血电解质血糖、血脂、血胆固醇等。

3.对黄疸病人,须检测出、凝血时间凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子,术前肌肉注射维生素K11;对有出血倾向的黄疸病人,术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。

4.术前酌情选用影像诊断检查,包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时,尤其是对一些复杂的胆道疾病,以及进行过多次胆道手术的病人,因术前必须有一清楚的胆道X线片,以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围,从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此,可选用ERCP和(或)PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管,可供确定肝内外胆管的病变性质及范围;但在肝门区胆道梗阻的病人,ERCP则不能显示近侧胆管,并可能在造影后引起上行性胆道感染,可以考虑进行PTC检查,以达到诊断要求。须强调指出,在合并肝内胆道梗阻或结石的病人,胆道已存在潜在的感染,上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症,PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎腹膜腔内出血等严重并发症;因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP,但当没有此等设备条件时,上述检查指征应严格掌握,在检查前应进行必要的准备,如输注抗生素止血剂等。同时,此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好,一旦检查出现严重并发症,即可进行手术治疗,避免发生严重后果。

5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致:有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱,施行术前PTCD可消除胆道梗阻,改善肝功能;但多数学者认为恶性梗阻性黄疸,PTCD可丢失大量胆汁,多达每日2000~3000ml,使病人发生严重失水及电解质紊乱,同时延误手术时机;PTCD在2周以上常导致导管化脓感染,以及PTC本身的严重并发症,使预期的根治性手术不能进行;因肝胆管结石所致梗阻性黄疸,PTCD多达不到畅通引流;因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸,只要病人全身情况尚可承受手术,在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者,因其引流效果较好,并发症率较低,则可以在手术前使用。

6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。

7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外,术前应放置胃肠减压管;对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术,术前宜放置尿管,便于观测尿量

8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者,如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化静脉门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者,为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液,可予麻醉后行颈内静脉穿刺,经深静脉插管输液

9 麻醉体位

全身麻醉或持续硬膜外阻滞麻醉

卧位

10 手术步骤

1.切开狭窄处胆管,并向上、下延长胆管切口1cm(图1.11.4.1.3-1),以5-0细线充分缝扎止血,并留置胆管壁牵引线。

2.自肝床上完整地分离胆囊,充分保留其壶腹前壁的血供,切除胆囊之大部,而留下壶腹部前壁,并加以裁剪,使之大于胆管切口1~1.5cm,或在完成胆囊瓣与胆管切口内侧壁之修补缝合后,再做最后剪裁(图1.11.4.1.3-2)。

3.将带血管蒂的胆囊瓣向胆管切口旋转,以完成胆管狭窄处切口的修补。一般先缝合胆管之内侧壁,再渐次缝合上、下缘及外侧壁,完成对狭窄处之修补。

修补完成后,在狭窄处胆管之另一端,置入一T形管,完成对狭窄修复处的支撑引流(图1.11.4.1.3-3)。

11 中注意要点

1.应注意狭窄处上下胆管的结构、狭窄的长度、上下胆管壁的厚度及内径。

2.切开范围应长于狭窄处胆管1cm以上。

3.应充分保证胆囊瓣的血液供应,血管蒂应宽松而无张力,更不能扭曲。

4.胆囊瓣的修补缝合应平整,一般先缝合胆管切开之内侧壁,再完成外侧壁的缝合。如胆囊瓣留置太多,则呈憩室样,不利引流;若窄小,则不利于胆管狭窄切开处的扩张,使手术失效。

12 术后处理

胆囊瓣修复术术后支撑引流管应留置半年以上。

13 并发症

胆汁漏。应放置肝下引流。

再狭窄形成。应通过长期随访来判定。

编辑: 审核:sun
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