2 基本信息
《贲门失弛缓症外科治疗临床路径（2016年县级医院版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）
行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（入路包括经胸或经腹，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。
2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。
3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.非手术治疗:
（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。
（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。
（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。
2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。
4.1.4 （四）标准住院日为≤13天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）疾病编码。
2.无手术禁忌证。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）≤5天。
1.必需的检查项目：
（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图；
2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）、肺功能。
3.术前准备：
（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;
（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。
4.1.8 （八）手术日为入院第≤6天。
3.输血：视术中具体情况而定。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤11天。
1.术后心电监护。
3.术后1天复查胸片、血常规。
5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道确认无消化道瘘后开始进流食。
4.1.10 （十）出院标准。
1.一般情况良好，体温正常，进半流食顺利。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。
2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。
3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。
4.2 二、贲门失弛缓症临床路径表单
适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）
（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤13天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第2-5天（术前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 一般病史询问，体格检查，完成病历 □ 开化验及检查单 □ 初步确定治疗方式（经胸或经腹） | □ 上级医师查房 | □ 上级医生查房 □ 完成术前准备 □ 术前病例讨论，确定手术方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食 临时医嘱： □ 感染性疾病筛查 □ | 长期医嘱： □ 流质饮食 □ 呼吸道准备 □ 相关科室会诊 □ 生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服） 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 流质饮食 临时医嘱： 术前医嘱 □ 术前禁食水 □ 术前肠道准备 □ 术前留置胃管 □ 备血 □ 抗生素皮试 □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 宣教及辅助戒烟 | □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能锻炼 | □ 宣教等术前准备 □ 提醒患者禁食水 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第3-6天 （手术日） | 住院第4-7天 （术后第1天） | 住院第5-8天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 留置尿管 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 住院医生完成术后病程 □ 主管医生查房 □ 观察生命体征 □ 呼吸道管理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程书写 □ 观察胸腔引流及胃肠减压情况 □ 观测生命体征 □ 鼓励并协助患者排痰 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 呼吸道管理 | □ 上级医生查房 □ 住院医生完成病程书写 □ 必要时纤支镜吸痰 □ 视情况停用或调整抗菌药物 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 特级或一级护理 □ 禁食水 □ 吸氧 □ 清醒后半卧位 □ 持续胃肠减压，心电监护 □ 胸管引流记量 □ 持续导尿，记24小时出入量 □ 气道管理相应用药 □ 预防性应用抗菌药物 □ 镇痛药物 □ 抑酸药物 临时医嘱： □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科一级护理 临时医嘱： □ 胸片 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理 □ 停胸腔闭式引流计量 □ 停胃肠减压 □ 进流食 □ 停记尿量、停吸氧、停心电监护 临时医嘱： □ 拔除尿管 □ 拔除胃管 □ 必要时上消化道造影 |
主要 护理 工作 | □ 术晨留置胃管、尿管 □ 密切观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 保持呼吸道通畅 | □ 密切观察患者病情变化 □ 指导术后呼吸训练 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 呼吸功能训练 □ 心理与生活护理 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第6-11天 术后第3-5天 | 住院第7-12天 术后第4-6天（出院前日） | 住院第≤13天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察胃肠功能恢复情况 | □ 观察胃肠功能恢复情况 | □ 上级医生查房，明确是否出院 □ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） □ 抗菌药物 临时医嘱 □ 复查胸片及上消化道造影 □ 换药 | 长期医嘱 □ 外科二级护理 □ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定） 临时医嘱 □ 换药 | 临时医嘱： □ 通知出院 □ 出院带药 □ 定期复诊 |
主要 护理 工作 | □ 病人一般状况，切口情况及手术部位情况 □ 术后心理及生活护理 | □ 病人一般状况及切口情况 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
