2 基本信息
《肾血管性高血压临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)。
行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3:(39.9016/00.5503)伴39.5002]。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》(AHA,2002年)、《中国高血压防治指南》(2018年修订版)、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和(或)一级分支狭窄(≥50%),狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压:持续增高,多数达2或3级,<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高;对ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的反应敏感,降压幅度大;肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加,可导致继发性高醛固酮血症。
5.病因:主要是动脉粥样硬化,其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》(AHA,2002年)、《《中国高血压防治指南》(2018年修订版)、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。。
4.1.3.1 1.肾动脉介入治疗适应证:
(1)临床标准:
1)高血压:高血压2~3级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物。
2)挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释;使用降压药,尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后肾功能恶化。
3)伴随的心脏问题:不稳定心绞痛;反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建,推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50%~70%的患者,要有明确的血流动力学显著狭窄的依据,一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系,则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽(直径狭窄≥50%), 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严(直径狭窄≥70%)。
4.1.3.2 2.肾动脉介入治疗禁忌证:
(2)对比剂过敏或无法耐受抗血小板药物。
(3)严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的患者,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。
(4)病变肾动脉的解剖不适合介入治疗,如源自腹主动脉瘤,弥漫钙化性病变等。
(6)如病因系大动脉炎所致,炎症活动期一般不宜手术,要用免疫抑制剂治疗使红细胞沉降率/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。
(7)患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。
4.1.4 (四)标准住院日≤5天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码;行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3:(39.9016/00.5503)伴39.5002]。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备(术前评估)
4.1.6.1 1.必需的检查项目:
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。
(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
(4)心电图、X线胸片、超声心动图,选择磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。
4.1.6.2 2.根据患者情况可选择的检查项目:
(2)24小时动态血压。
(4)眼底检查。
4.1.7 (七)选择用药
1.抗高血压药物:血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体阻滞剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统,控制肾血管性高血压十分有效,但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩,可能导致患肾小球滤过压下降,肾功能损害,对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者,可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者,钙通道阻滞剂和b受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。
2.抗血小板药物:
(1)无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天;术后维持1~3个月。
4.1.8 (八)经皮介入手术
3.手术方式:肾动脉成形或支架置入术。
4.术中用药:抗凝药(普通肝素)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术前、中补液:在心功能允许的情况下,经静脉补液,保证充足的血容量。
4.1.9 (九)术后处理
1.即刻检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。
3.停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。
4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4~6小时内尿量达1000ml以上, 必要时给予呋塞米, 使对比剂尽早尽快排泄。
5.术后住院观察1~3天:
(1)需检查的项目:心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查:大便隐血、血糖、凝血功能、腹部超声、血气分析。
(2)需观察的项目:血压,尿量,是否有腹部不适,是否有穿刺部位出血、渗血情况,及时发现和处理并发症。
4.1.10 (十)出院标准
2.血压与术前比较好转,或用降压药能<160/100mmHg。
3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。
4.穿刺部位愈合良好。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
2.肾动脉介入术中出现并发症。
4.2 二、肾血管性高血压临床路径表单
适用对象:第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压(ICD-10:I70.1伴I15.0)
行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3:(39.9016/00.5503)伴39.5002]
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤5天
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图 □上级查房:提出初步诊断,制订进一步诊疗方案 □ 完成病历书写及上级医师查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 调脂治疗:他汀类和(或)贝特类药物 □ 降压治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱: □ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP,感染性疾病筛查 □ 必要时检查:血气分析,卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平,24小时动态血压,眼底检查,GFR或肾同位素卡托普利激发试验 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
时间 | 住院第2天 (术前准备) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 日常查房,完成病程记录 □ 上级查房:进行介入手术风险评估,制订肾动脉 造影和介入治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 与患者及家属谈话:介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险,并签署知情同意书 □ 检查、调整术前常规用药 □ 介入术前准备、术前医嘱 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 降压治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ 调脂治疗:他汀类和(或)贝特类药物 □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱: □ 拟明日行肾动脉造影+介入术 □ 术前4~6小时禁食、禁水 □ 备皮 □ 对比剂过敏试验 □ 术前镇静 |
主要 护理 工作 | □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |
签名 |
时间 | 住院第3天 (手术日) | |
术前 | 术后 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 肾血管性高血压常规治疗 □ 完成术前风险评估 | □ 住院医师接诊术后患者,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 调脂治疗:他汀类和(或)贝特类药物 □ 降压治疗:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI/ARB(其他降压药无效,无禁忌证者使用) 临时医嘱: □ 今日行肾动脉造影+支架置入术 | 长期医嘱: □ 介入术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 临时医嘱: □ 心电图 |
主要护理 工作 | □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 经静脉予以充分的补液,保证术中血容量充足 | □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 加强水化,记录尿量,术后4~6小时>1000ml |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第4天 (术后第1天) | 住院第5天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 严密观察病情,及时发现和处理介入术后并发症 | □ 住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页 □ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 二级预防的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 介入术后护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 | 出院医嘱: □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟) □ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂等 □ 定期复查 |
主要 护理 工作 | □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 | □ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |