6 概述
盘状半月板全切除术用于先天性盘状半月板的治疗。 盘状半月板是一种少见的半月板畸形,外侧盘状半月板发生率约为1%,内侧发生率0~0.3%。根据Watanabed的分类方法,按照外侧胫骨平台覆盖的程度和有无正常的后方半月板胫骨附着部,将外侧盘状半月板分为完全型、不完全型和Wrisberg型。完全型和不完全型常见,呈盘状,并有半月板后方胫骨附着部(图12.26.4.1-0-1)。Wrisberg韧带型半月板,无胫骨后部附着,只有半月板-股骨韧带(Wrisberg韧带)连接,此类型半月板可成盘状,也可不成盘状(图12.26.4.1-0-2~12.26.4.1-0-5)。
附着完好的完全型或不完全型盘状半月板的撕裂,最好采用次全半月板切除术或活动性碎片碟形切除术治疗。在病儿碟形切除有症状的半月板后,可增加不成熟半月板中的血运,随着生长发育,残留的半月板边缘可适应性改变,最终产生一个稳定、健康和有功能的半月板。
对于Wrisberg韧带型盘状半月板,由于缺乏后部胫骨附着,应行半月板全切除术。如果仅行半月板次全切除,遗留的不稳定的半月板边缘将会引起临床症状。Rosenberg等介绍一例Wrisberg韧带型盘状半月板病儿,接受关节镜下碟形部分切除后,重建边缘附着部分,12个月后再行关节镜检查已经愈合,短期疗效是满意的,由于随诊时间短,还不能确定对于儿童患者,这一方法能否成为替代半月板全切除术的理想选择。
盘状半月板的手术,通过关节镜技术完成是较好的选择。如果医师尚未掌握关节镜下半月板切除技术,或没有关节镜设备,经开放性关节手术同样可获得较好的远期疗效。
9 术前准备
常规术前检查。
12 手术步骤
Bruser前外侧入路手术:
1.膝完全屈曲使足平放在手术台上。皮肤切口,起于髌韧带,沿关节间隙横向外后,止于腓骨近端与股骨外髁的连线上(图12.26.4.1-5A)。切开皮肤皮下组织。显露髂胫束,当膝完全屈曲时,髂胫束纤维方向恰应与切口平行,沿纤维方向切开髂胫束(图12.26.4.1-5B)。
2.显露牵拉保护腓侧副韧带,于滑膜外并在腓侧副韧带和半月板后外侧面之间显露保护膝外下动脉。切开滑膜,用半月板牵开器向中线牵开髌骨,可见外侧半月板,用小手术刀游离外侧半月板的前1/3,然后用Martin软骨钳将其夹住(图12.26.4.1-6)。持续牵引已游离的半月板前部,用半月板切除刀将半月板的中1/3从其边缘的关节囊附着部游离。在分离半月板后外侧角时应十分小心,因为腘肌在此处于半月板边缘和关节囊之间穿过。切断腘肌腱可能导致严重的膝关节旋转性不稳。牵拉半月板前部,环形游离外侧半月板至腘肌裂孔。
3.屈膝,足放于对侧膝上,稳固地施加内翻应力。在此位置通常可扩大外侧关节间隙3~5mm。内旋足和小腿可使外侧的胫骨平台前移,进一步改变观察视野。继续轻轻牵拉游离的半月板前部至股骨髁间窝内,直视下用半月板刀切断外侧半月板后边缘的附着,完全切除外侧半月板。
13 术中注意要点
1.注意当切开关节囊和滑膜时,防止切断外侧半月板前方边缘的附着处。如不能看到半月板后角完整的后边缘附着部,则须再做一个后外侧皮肤切口,避免切断腘肌腱或腓侧副韧带。
2.结扎经过腓侧副韧带和半月板边缘间的膝外下动脉,而不能用电灼。此动脉出血常是导致外侧半月板切除术后比内侧半月板切除术后关节内积血严重的原因。