7 概述
女性小儿腹股沟疝修补术用于女性小儿腹股沟疝的治疗。小儿腹股沟疝的发生多因腹膜鞘状突(processus vaginalis)未闭而并非因肌肉薄弱,绝大多数为斜疝(indirect hernia)。小儿嵌顿性疝(incarcerated hernia)远较成人为多,但由于组织弹性较好,故较少发生绞窄性疝(strangulated hernia)。小儿腹股沟滑动性疝(sliding hernia)及双侧疝(bilateral hernia)亦相对多见。此外,小儿组织纤细、薄弱,筋膜层次、解剖界限的辨认与成人有一定差别;腹股沟管相对为短,即内环与外环很近,二者几乎重叠等。以上特点决定了小儿腹股沟疝手术治疗的特殊要求,亦即叙述的要点(图12.4.2-1)。
9 术前准备
1.选择小儿健康状况良好条件,尤须注意避免呼吸道感染、腹泻、便秘、排尿困难以及局部皮肤感染。
3.术前禁食6~8h。
11 手术步骤
11.1 1.切口
在病侧耻骨上沿皮肤皱纹做横切口长约3cm。也可做腹股沟韧带上方与之平行的斜切口,自腹股沟韧带中点至耻骨嵴。
11.2 2.显露深筋膜,寻找外环
小儿皮下脂肪较厚而浅筋膜很薄且不明显,在婴儿尤其切开皮下组织时,随时注意辨认是否达到深筋膜,其特点是表面白色闪亮,切开后其深面无脂肪,其内面更显白亮,可见纤维方向。确认腹外斜肌腱膜,沿其纤维方向切开,慎勿损伤其深面的髂腹下及髂腹股沟神经,向内侧打开外环(图12.4.2-2A、B)。在婴儿手术,因其内环与外环很近,也可不打开腹外斜肌腱膜及外环,直接经外环处理疝囊,方法简便,但必须辨认外环位置。
11.3 3.横断疝囊
切开疝囊后可见子宫圆韧带(round ligament of uterus)与疝囊后壁紧密黏着,无法与疝囊分离,横断疝囊时应与疝囊后壁一并切断,与疝囊壁一起处理(图12.4.2-3)。
11.4 4.还纳疝内容物
女性腹股沟疝的疝内容除小肠外,多见为卵巢及输卵管。卵巢可以与肠管一并还纳;输卵管常位于疝囊固定部与游离部交界处,缝扎疝囊时应防止损伤。若输卵管构成疝囊后壁的一部分时,即为滑动性疝的一种,此时欲还纳之则须将其周围疝囊剪开,使输卵管游离,方能还纳入盆腔(图12.4.2-4)。待将输卵管还纳后,缝合修整被剪开的疝囊颈后壁,再行内荷包缝合,高位结扎疝囊。多余的疝囊边缘与圆韧带一并切除(图12.4.2-5)。
12 术中注意要点
1.强调熟悉局部解剖,操作准确。在判断筋膜层次、外环位置及寻找疝囊时减少盲目性。避免将腹股沟部组织关系弄乱,造成操作困难及不必要的损伤。过多盲目分离可造成术后水肿及血肿。
2.切开腹外斜肌腱膜时,勿伤及髂腹下及髂腹股沟神经,以免引致腹壁软弱及皮肤感觉异常。
3.疝囊极薄,在横断及分离疝囊时,操作务必轻柔,仔细辨认,尽量避免撕破疝囊颈部腹膜。
4.疝囊高位结扎后,残端无须悬吊固定。疝囊远端不必剥离及切除,但其断缘止血要完善,疝囊远端应敞开以免积液。
5.嵌顿性疝,对肠管生命力的判断要认真,既不轻易切除未坏死的肠管,又不图侥幸遗留坏死肠管造成后患。
6.在耻骨上操作容易误伤膀胱,甚至将膀胱认为疝囊。术前应令病儿排尿。术中有怀疑时可穿刺。一旦损伤膀胱,应当即缝合修补,并留置导尿管1周。