3 发布通知
国卫办医函[2017] 537号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委持续推进临床路径管理工作，委托中华医学会组织专家制（修）定了23个专业202个病种的临床路径。上述临床路径已在中华医学会网站（网址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。
国家卫生计生委办公厅
2017年5月31日
4 临床路径全文
4.1 一、脑干占位性病变临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为脑干占位性病变，包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等（ICD-10: D43.103）
行开颅脑干占位性病变切除术切除术（ICD-9-CM-3：1.5913）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社），《现代神经外科学》（复旦大学出版社）
1.临床表现：可有头痛、感觉或（和）运动障碍、颅神经功能障碍（如复视、吞咽困难、饮水呛咳等）等。
2.辅助检查：
（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加增强；
（3）头颅CT。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社），《现代神经外科学》（周良辅编著，复旦大学出版社）
2.术后酌情行放射治疗。
3.术后酌情行化学治疗
4.1.4 （四）标准住院日为10-14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
2.拟行开颅手术。
3.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（3）一个月以内的头颅MRI平扫和增强。
（1）头CTA或MRA
（2）头MRI DTI（弥散张力成像）
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻。
3.手术内置物：
（1）硬脑膜修补片；
5.输血：视术中情况决定。
6.病理：快速冰冻（视情况而定），石蜡切片。
4.1.9 （九）术后住院恢复7-10天。
3.术后常用药：抗菌药物，止血药物，视病情使用化痰、抑酸等药物
4.1.10 （十）出院标准。
1、生命征平稳。
2.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用。
2.开颅手术切除一般作为首选的治疗方法。开颅活检或者穿刺活检作为选择方案，根据占位病变的预估性质、位置、大小、病人的一般状况、手术医生的经验和习惯以及家属对手术效果的预期等决定。
3.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病理性质提示恶性肿瘤，如胶质瘤；（3）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者；（4）病人或家属对手术风险有顾虑，拒绝手术。
4.术后病理性质提示胶质瘤，可按照颅内胶质瘤的化疗规范实施化疗。
5.术后出现严重脑干反应的患者或者自主呼吸等生命征不稳定的患者，需要增加重症监护病房滞留时间，从而延长出院天数，增加治疗费用。
4.2 二、脑干占位性病变的临床路径表单
适用对象：
第一诊断为脑干占位性病变，包括脑干胶质瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等（ICD-10:D43.103）行开颅脑干占位性病变切除术切除术（ICD-9-CM-3：1.5913）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手术日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 二级护理 临时医嘱： □ 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 □ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 | 长期医嘱： □ 二级护理 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规明日全麻下行开颅脑干占位性病变切除术/活检术 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 氧气吸入，心电监护 □ 记24小时出入量 □ 补液 □ 必要时化痰治疗 临时医嘱： □ 镇痛，止吐 □ 头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情） □ 肺部CT（酌情） □ 其他特殊医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 | □ 宣教，备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 随时观察患者病情变 □ 术后心理和生活护理 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5-7天 （术后第1-2天） | 住院第6-13天 （术后第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 □ 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者，继续重症监护 □ 与家属交待手术情况、沟通病情 | □ 上级医师查房，观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 □ 对于严重脑干功能障碍或者生命征不稳定的患者，继续重症监护，待情况稳定后转回普通病房 □ 与家属交待手术情况、沟通病情 | □ 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断病变切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 特级护理（监护室患者） □ I级护理 □ 流质 □ 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） □ 必要时化痰治疗 □ 抗菌药物应用1天 临时医嘱： □ 头颅CT（酌情） □ 肺部CT（酌情） | 长期医嘱： □ 半流质 □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 必要时化痰治疗 临时医嘱： □ 伤口拆线（7天） □ 头颅CT（酌情） □ 肺部CT（酌情） □ 头颅MRI增强（酌情） | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 放疗（酌情） □ 化疗（酌情） |
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 重症护理 | □ 随时观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
