2 基本信息
《卵巢子宫内膜异位囊肿临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。
3 发布通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:
为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委托中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。
要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
4.1 一、标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿,需要行经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫/次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
4.1.3 (三)进入路径标准。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.1.4 (四)标准住院日。
≤10天
4.1.5 (五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
(2)尿常规;
(3)大便常规
(7)心电图;
(8)胸部X光片;
(10)宫颈脱落细胞检查(TCT)及HPV检测;
(14)血型鉴定
性激素六项、腹部B超(肝、胆、胰、脾、腹腔肠管粘连)、盆腔MRI,结肠镜、经直肠超声。
4.1.6 (六)治疗方案的选择。
经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫/次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术。
4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
4.1.8 (八)手术日。
2.术中用药:酌情使用垂体后叶素
3.术中输血:视术中情况定。
4.1.9 (九)术后恢复。
2.术后用药:根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用:根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
4.1.10 (十)出院标准。
2.伤口愈合好。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
因手术并发症需要进一步治疗;
4.2 二、临床路径执行表单
适用对象:第一诊断为卵巢巧克力囊肿/卵巢子宫内膜异位症;行经腹或腹腔镜卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫/次全子宫切除术、全子宫+双侧附件切除术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天
时间 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 |
诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开检查单 □ 上级医生查房及术前评估 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 上级医师查房 | □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论,确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 妇科常规护理 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通饮食 □ 患者既往用药 临时医嘱: □ 血、尿、便常规 □ 肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物 □ 宫颈TCT及HPV □ 胸片、心电图 □ 必要时心、肺功能测定 | 长期医嘱: □ 妇科护理常规 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通饮食 □ 患者既往用药 临时医嘱: □ 相关科室会诊 | 长期医嘱: □ 妇科护理常规 □ 二级护理 □ 自动体位 □ 普通饮食 □ 患者既往用药 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规准备明日在全麻下经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫/次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术 □ 手术野皮肤准备 □ 备血 □ 术前禁食水 □ 阴道准备 □ 肠道准备 □ 抗菌药物 □ 其他特殊医嘱 |
护理工作 | □ 入院宣教 □ 入院护理评估 | □ 术前宣教 □ 术前准备 □ 通知患者晚24时后禁食水 | |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天(手术日) 术前 术后 | 住院第5天 (手术后第1天) | |
诊 疗 工 作 | □ 酌情追加灌肠 □ 酌情补液 | □ 术者完成手术记录 □ 术者或一助完成术后病程记录 □ 上级医师查房 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意腹腔引流液性质及引流量 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 妇科常规护理 □ 二级护理 □ 禁食禁水 临时医嘱: □ 酌情补液 □ 留置尿管、导尿包 □ 抗菌药物 | 长期医嘱: □ 妇科术后常规护理 □ 一级护理 □ 保留腹腔引流管,记引流量(酌情) □ 保留导尿、会阴擦洗 □ 术后饮食,酌情禁食禁水/禁食可进水 □ 抗菌药物 临时医嘱: □ 今日在全麻下经腹或腹腔镜下卵巢囊肿剥除术、卵巢囊肿剥除+全子宫/次全子宫切除术、全子宫+双附件切除术 □ 心电监护、吸氧(必要时) □ 补液,维持水电平衡 □ 酌情使用止吐、止痛药物 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 妇科术后护理常规 □ 一级护理 □ 术后饮食 □ 抗菌药物 □ 可停保留导尿管、会阴擦洗 临时医嘱: □ 换药 □ 酌情使用止吐、止痛药物 □ 其他特殊医嘱 |
护理工作 | □ 术前抗菌药物准备 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第6-10_天 (术后第2-7天) | 住院第_6-10天 (术后第2-7天) | 住院第_6-10_天 (术后第2-7天) |
诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 完成病历书写 □ 出院指导(出院日) |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食(根据情况) □ 抗菌药物 □ 停保留腹腔引流管、记引流量 临时医嘱: □ 换药(酌情) | 长期医嘱: □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食(根据情况) □ 抗菌药物(酌情) 临时医嘱: □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 妇科术后护理常规 □ 二级护理 □ 术后饮食(根据情况) 临时医嘱: □ 出院(出院日) □ 出院带药 |
护理工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 出院指导(出院日) |
□无 □有,原因: | □无 □有,原因: | □无 □有,原因: | |
护士 签名 | |||
签名 |