6 概述
长骨骨干缺损的手术治疗有多种方法,虽以植骨术为主,但由于病人年龄、局部软组织条件、骨缺损大小及所在肢体的节段不同等情况,而必须加以某种形式的改变,同时须遵循骨折不愈合治疗中的力学原则。
胫骨或股骨缺损未超过2cm,肱骨缺损或尺、桡二骨同时有缺损而未超过3cm者,常不争取重建其原长度,可将两骨断端直接对合和固定。在上肢可选用加压钢板内固定,股骨以髓内针固定较理想,而胫骨用骨外固定、加压钢板或髓内针均可达到牢固的固定,同时在骨折端及其邻近处植入松质骨。如骨质疏松显著,为增强螺钉的固定作用,则应使用皮质骨植骨,用长方形皮质骨块做单侧桥式植骨(bridging bone graft),或双侧桥式外置植骨术,并在缺损处植入松质骨(图3.7.2.1.1.1-0-1)。
胫骨干骨缺损多因开放性骨折原始损伤严重和早期处理不当所致。由于常存在大量瘢痕组织和潜在感染,手术治疗多较困难。修复骨缺损的方法较多,手术医师须根据设备、技术条件和个人的经验进行适当选择。
植骨术是治疗骨缺损的基本方法,效果较为可靠。但骨缺损范围超过5cm,游离植骨的失败率将有明显的增高。感染是植骨术的最大威胁,曾有骨和伤口感染者,一般应在伤口完全愈合6个月后再行植骨术。手术相关解剖见下图(图3.7.2.1.1.1-1,3.7.2.1.1.1-2)。
9 手术步骤
9.1 1.切口
用小腿前外侧或前内侧长弧形切口,切开皮肤、皮下组织和筋膜。分别向两侧牵开皮瓣,显露骨缺损及上、下骨断端(图3.7.2.1.1.1-3)。
9.2 2.修整骨端与皮质骨面
切除骨端间的瘢痕纤维组织,适度切除骨端和钻通骨髓腔,再用骨刀将上、下骨段的两侧或一侧的皮质骨凿去一薄层(图3.7.2.1.1.1-4A)。
9.3 3.植骨与固定
用长方形皮质骨块桥式架植于上、下骨段已凿去薄层的皮质骨面,再用4~6枚螺钉将植骨块固定于受区,向骨缺损处紧密植入松质骨(图3.7.2.1.1.1-4B)。注意将上、下骨段的植骨床要修平整,使植骨与植骨床有充分的接触面。如伤肢骨质无明显疏松,则以用钢板内固定为好,可以获得更为稳固的固定。
9.4 4.缝合
11 并发症
11.1 1.伤口感染
对曾有过化脓感染者,术后应给予足够量的有效的广谱抗生素治疗。如术后4~5d体温仍未降至正常时,要特别警惕并发感染的可能性。手术区有明显肿痛,伤口仍继续有渗出物,应及时送手术室检查伤口,必要时拆除1~2根缝线以利积液外流,并做细菌涂片培养,根据抗生素敏感试验调整抗生素。如伤口已明显感染。则宜用抗生素生理溶液闭合冲洗和负压引流。内固定不再能将骨折牢固固定时,可在病灶区外经皮穿针做骨外固定。松质骨抗感染能力较强,一般无需取出。
11.2 2.植骨吸收
一般多和存在感染和固定不稳固有关,除注意消除感染因素外,尚应加强伤肢固定的稳定性。对有松动的石膏要及时更换。如植骨吸收影响骨愈合时,则应再次做松质骨移植,以增加骨量和骨愈合强度。
11.3 3.再骨折
未使用内固定者,骨折尚未完全愈合时停用外固定和不恰当的负重活动可导致再骨折。长段骨移植后骨的强度恢复需时较长,为防止发生再骨折而常须用支具保护。再骨折的骨愈合速度较慢,有时骨量也不够,多需要再植骨以促进其愈合。