6 概述
经膀胱途径的手术用于膀胱输尿管反流的手术治疗。 膀胱输尿管连接部具有瓣膜功能，当膀胱压力增加时，正常的膀胱输尿管连接部可以预防膀胱尿液逆行反流到输尿管。当膀胱输尿管连接部功能不全时，可以发生不同程度的膀胱输尿管反流而造成输尿管扩张，甚至肾积水、肾实质变薄，尤其在下尿路有感染的情况下，膀胱输尿管反流可以引发急性肾盂肾炎。肾积水加上肾盂肾炎的反复发作，常常造成肾实质及肾功能的严重损害（图12.22.1.1-0-1～12.22.1.1-0-3）。
对输尿管反流的病儿均应在术前做充分检查，以便弄清膀胱输尿管反流是原发的还是继发的。继发的包括神经元性或尿道瓣膜等梗阻性疾病。对于继发性输尿管反流的病儿，首先应治疗原发病，然后再治疗膀胱输尿管反流。
从20世纪50年代开始，专家们已经设计了许多矫正膀胱输尿管反流的手术。手术方式可以分为两类：①手术主要或完全在膀胱内进行；②手术完全在膀胱外进行。
8 术前准备
1.术前应做排泄性膀胱尿道造影、尿流动力学检查、膀胱尿道镜检、双肾B超等，弄清原发或继发膀胱输尿管反流，如系继发应先治疗原发病。
10 手术步骤
1.切口 取低位耻骨上横切口，使将来的切口瘢痕位于耻骨上阴毛之中（图12.22.1.1-1）。
2.显露 切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌鞘，从中线分开两侧腹直肌，向上推开腹膜，纵形切开膀胱，用环状拉勾拉开，用3-0或4-0丝线缝合膀胱切口的最低位，并提起固定，有助于显露，预防切口向下撕裂至尿道和有利于以后膀胱最低位切口处的缝合关闭，检查输尿管口的数目、位置、形状、蠕动关闭情况和测量其隧道长度。用3号或5号细导管插入输尿管并缝合固定。围绕输尿管口做环形切口（图12.22.1.1-2）。
3.解剖 沿输尿管口周围环形切口仔细解剖输尿管，一般从输尿管口下方开始，进入膀胱肌层和输尿管之间水平后环形分离将输尿管完全游离。游离时注意不要损伤输尿管血管及肌层。另外游离输尿管时注意推开紧贴前方的腹膜，在男性，尚须注意防止损伤输精管。相同方法游离对侧输尿管（图12.22.1.1-3）。
4.间断缝合膀胱壁缺损 缝合线不可过紧以免影响输尿管移动。建立黏膜下隧道至对侧输尿管口上方。先做黏膜切口，用剪刀在黏膜下边进边剪到达输尿管，为防止皱褶，影响黏膜下游离，可于黏膜切口外侧用两把组织钳向外牵拉。新的黏膜下隧道应有足够宽度使输尿管能疏松通过，一般长度应超过输尿管直径的2～3倍，以预防反流的发生（图12.22.1.1-4）。
5.轻轻牵拉输尿管支持线通过黏膜下隧道，注意防止输尿管扭曲现象发生（图12.22.1.1-5）。
6.用3-0肠线将输尿管和膀胱肌肉全层间断缝合，然后用5-0肠线间断缝合膀胱和输尿管黏膜，并关闭原输尿管口部位之黏膜切口（图12.22.1.1-6）。
7.在输尿管末端有梗阻或狭窄时，应将输尿管末端部分切除。多数病例在切除梗阻或狭窄段输尿管后，其上段输尿管扩张程度将减轻。如果扩张程度不严重，仍可按上述方法进行。如果扩张程度严重，在输尿管移植之前，应先将输尿管按严重扩张的输尿管再植术描述方法整形（图12.22.1.1-7）。
8.用相同方法移植对侧输尿管，有的学者对反流严重的一侧输尿管选用上方黏膜下隧道；还有一些人对双侧输尿管应用同一条黏膜下隧道进行移植，但两侧输尿管可能相互粘连影响蠕动，因而多数作者仍采用分开的两条黏膜下隧道移植双侧输尿管（图12.22.1.1-8）。
9.在婴幼儿，三角区的距离很短，如按上述方法移植，较低位置的黏膜下隧道会过短而起不到较强的抗反流作用。在这种情况下，黏膜下隧道应超过对侧原输尿管口而适当向外伸延（图12.22.1.1-9）。
提起膀胱切口下端两根支持缝线，并用两把组织钳提起切口上端，用4-0或5-0铬制肠线自下而上连续缝合膀胱黏膜，用2-0或3-0铬制肠线间断缝合膀胱肌层。双侧输尿管留置细支架引流管，膀胱留置12号或14号造瘘管。用丝线间断分层缝合腹直肌鞘、皮下组织和皮肤。耻骨后放置烟卷引流条。近年来，也有的外科医师对输尿管本身未做整形手术的病例不主张留置输尿管支架管。
11 术中注意要点
1.游离下段输尿管时务必注意避免损伤输尿管血管。输尿管远断端血管出血时，可稍加游离后用4-0平制肠线结扎止血，尽量避免过强的电灼止血以免造成末端输尿管坏死。
2.黏膜下隧道的建立务必在黏膜下游离，层次清楚，过深进入肌肉会引起手术后输尿管膀胱壁段的狭窄，过浅游离易造成黏膜裂口。黏膜下隧道不宜过紧，以免引起输尿管狭窄。