7 概述
骨段移植是将整段骨组织或大块骨组织移植至病人骨骼有缺损的部位，同时须行内固定，以利骨愈合，恢复肢体功能。此手术适用于：①修复侵袭性良性骨肿瘤或低度恶性的孤立性骨肿瘤切除后遗留的大段骨缺损；②恶性骨肿瘤（ⅠA、ⅡA）在化疗辅助下行挽救肢体的手术；③创伤后遗留的大段骨缺损；④因年龄或其他原因不适于做人工关节置换的骨、关节病。骨段移植用骨量大，多采用同种异体骨，包括骨干移植、长骨骨端移植、骨端部分移植和半关节置换，国内外已有很多成功的报道。进行骨段移植或大块骨移植手术，必须根据病人体检和X线照片所提供的情况，必要时行CT扫描和MRI等检查；如为肿瘤须行活检，以判定病损性质及外科分期，认真设计手术方案。应特别注意移植骨与受体骨段断面的处理，根据需要选择横断、阶梯形或斜行切除。
应合理选择内固定器材。长轴髓内固定多用于管状骨，无论是上肢还是下肢骨段移植，应尽量选择内锁髓内钉固定，也可以采用加压钢板，但应注意在骨结合端植自体碎骨。
如需移植关节，应注意移植骨关节的左右侧别。韧带、肌腱与肌肉应重新附丽于植骨的相应部位。通常在移植骨上钻小孔，以不锈钢丝固定。胫骨近端手术时，可在移植骨的胫骨结节上掀起一小骨块，将受体髌韧带插入骨块下面，用螺丝钉穿过骨块和韧带固定于移植骨。
骨段移植手术前后均应使用有效抗生素防治感染，观察有无血肿形成或皮肤边缘坏死，伤口有无渗液等排斥反应。晚期并发症多在术后2～3个月发生，常见的有移植骨吸收、大量液体从伤口渗出及内固定松动等，应根据情况及时处理。移植骨段除应给予坚强的内固定外，还应行适当的外固定，并循序渐进实行功能锻炼。
肱骨上端骨肿瘤切除后用带关节软骨的同种骨段行肩关节重建术。术中保留三角肌、肩袖和肩胛关节盂。手术相关解剖见下图（图3.1.3.1-1～3.1.3.1-5）。
12 手术步骤
12.1 1.切口
切口起自肩峰前外下缘锁骨下1cm至锁骨中、外1/3交界处，再沿三角肌胸大肌间沟至三角肌止点，并可向远侧延伸。切开深筋膜，分别向两侧剥离，显露三角肌、胸大肌和头静脉（图3.1.3.1-6）。
12.2 2.显露肿瘤
以头静脉走向为标志辨认三角肌和胸大肌间沟，取活检处应包括在切除范围之内。切断胸大肌止点，向内牵开喙肱肌和肱二头肌短头，沿锁骨下缘及肩峰下缘横行切断三角肌部分起点，掀起三角肌显露肱骨上段，切断肱二头肌长头（图3.1.3.1-7～图3.1.3.1-8）。
12.3 3.确定截骨长度
根据病理检查结果及X线片确定骨切除长度，通常需超出X线片上病变范围3～5cm。根据需要可切断三角肌止点。切断背阔肌与大圆肌止点，保护桡神经（图3.1.3.1-9）。
12.4 4.切除肿瘤
确定截骨平面，环形切断骨膜，用线锯锯断肱骨干。持骨钳夹住肱骨近侧断段并外展，切断三头肌起点，自骨膜和瘤体包膜外向肩关节剥离，切开关节囊。标记肩袖诸肌腱，尽量保留其长度，切除肿瘤和肱骨上端。彻底止血。取远段髓内组织送病理检查，查明有无肿瘤细胞（图3.1.3.1-10）。
12.5 5.骨段移植
测量切除肱骨干的长度及肱骨头的直径，选择大小合适的关节软骨的同种骨段，修削冲洗后，置于缺损部位，保持松紧适度。
12.6 6.固定与缝合
用不吸收缝线做水平褥式缝合修复关节囊与肩袖（图3.1.3.1-11）。用6孔自动加压钢板或髓内钉固定植骨，保持移植骨段于45°～60°外展位（图3.1.3.1-12），将大圆肌、背阔肌及胸大肌止点缝于植骨相应部位，修复三角肌起点（图3.1.3.1-13）。用等渗生理盐水及抗生素液冲洗伤口，关闭伤口，放引流管于肌肉层深部。引流管外端妥善固定。
13 术中注意要点
1.不可过度牵拉喙肱肌和肱二头肌短头，以免损伤肌皮神经和尺神经。截骨时注意保护桡神经。
2.由于肿瘤的生长，肩部血供丰富，且走向较乱，显露肿瘤时除识别和结扎旋肱前动脉外，每步均应注意结扎止血。
3.如能保留三角肌、胸大肌和其他主要肌腱，务必将其重新附丽于植骨的相应部位，这样既能恢复运动功能，又使移植骨段获得良好软组织覆盖。