2 基本信息
《胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:
为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:K80.0),行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.22)。
4.1.2 (二)诊断依据
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版),全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2013年,第8版)。
2.体征:巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛,墨菲征(+);
4.实验室检查:血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
4.1.3 (三)治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南·普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版),全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2013年,第8版)。
行开腹胆囊切除术。
4.1.4 (四)标准住院日为≤7天
4.1.5 (五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.0胆囊结石合并胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)明确诊断及入院常规检查≤2天
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)、血型;
(3)腹部超声;
2.根据患者病情可选择的检查:血气分析、肺功能测定、超声心动图、MRCP、腹部CT等。
4.1.7 (七)使用抗菌等药物选择与使用时机
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时。
4.1.8 (八)手术日为入院≤3天
2.手术方式:开腹胆囊切除术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
4.1.9 (九)术后住院恢复3~4天
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
4.1.10 (十)出院标准
2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。
4.1.11 (十一)变异及原因分析
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者,退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和(或)炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应路径。
4.2 二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10: K80.0)
行开腹胆囊切除术 (ICD-9-CM-3:51.22)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤7天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 (术前准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开实验室检查单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 手术医嘱 □ 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等) □ 签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 □ 必要时预约ICU |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 外科二级或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 腹部超声 □ 必要时MRCP,上腹部CT平扫+增强 □ 治疗性使用抗菌药物 | 长期医嘱 □ 外科二级或三级护理常规 □ 患者既往基础用药 □ 治疗性使用抗菌药物 临时医嘱 □ 术前医嘱: □ 常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行胆囊切除 □ 备皮 □ 药物过敏试验 □ 术前禁食4~6小时,禁水2~4小时 □ 麻醉前用药 □ 术前留置胃管和尿管(必要时) |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 服药指导 □ 活动指导 □ 饮食指导:禁食、禁水 □ 心理支持 | □ 健康教育、服药指导 □ 饮食:术前禁食、禁水 □ 备皮、胃肠道准备等 □ 术前手术物品准备 □ 心理支持 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3天(手术日) | 住院第4天 (术后第1天) | |
术前与术中 | 术后 | ||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口,更换敷料 □ 住院医师完成常规病程记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 急性胆囊炎常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱 □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) | 长期医嘱 □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入,一天两次 □ 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 抗菌药物使用 □ 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱 □ 吸氧 □ 液体治疗 | 长期医嘱(参见左列) □ 患者既往基础用药 □ 肠外营养治疗 临时医嘱 □ 更换手术伤口敷料 □ 必要时测定中心静脉压 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 抗菌药物使用 |
主要 护理 工作 | □ 健康教育 □ 服药指导 □ 饮食指导:禁食、禁水 □ 心理支持 | □ 禁食、禁水 □ 密切观察患者情况 □ 疼痛护理 □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 | □ 疼痛护理 □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第5天 (术后第2天) | 住院第6天 (术后第3天) | 住院第7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 伤口拆线 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □ 拔除引流管(视情况) □ 拔除胃管(视情况) □ 拔除尿管(视情况) □ 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱 □ 其它相关治疗 | 长期医嘱 □ 二级或三级护理(视情况) □ 肛门排气后改流质饮食 □ 拔除深静脉留置管(视情况) □ 停止记24小时出入量 □ 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱 | 临时医嘱 □ 伤口拆线 出院医嘱 □ 出院后相关用药 |
主要 护理 工作 | □ 饮食:禁食 □ 疼痛护理 □ 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 生活护理(一级护理) □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 | □ 胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食,协助或指导生活护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 | □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |