2 基本信息
《创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
4.1 一、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.502）。
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（杨树源、张建宁主编，人民卫生出版社）、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》（周良辅、赵继宗主编，湖北科学技术出版社）。
1.临床表现
（1）病史：一般都有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态。
（2）意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期。
（3）颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（库欣反应）。
（4）脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状。
（5）局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
（1）头颅CT扫描（带骨窗像）：是诊断的主要依据，表现为脑表面的新月形或半月形高密度影；如果合并脑挫裂伤，局部可观察到高密度的碎片影；如果有对冲部位硬膜外血肿，常可见到对冲部分紧邻颅骨的凸透镜型高密度影。
（2）头颅X线平片：半数患者可见颅骨骨折，包括线性骨折或凹线性骨折，部位可与血肿部位不一致。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（杨树源、张建宁主编，人民卫生出版社）、《现代创伤医学丛书·颅脑创伤分册》（周良辅、赵继宗主编，湖北科学技术出版社）。
1.手术治疗：创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确，有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术：
（1）有明显颅内压增高症状和体征，意识障碍或症状进行性加重，或出现新的阳性体征、再昏迷。
（2）CT扫描提示脑受压明显，血肿厚度＞10mm，或大脑中线移位＞5mm。
（3）幕上血肿量＞30ml（颞部血肿量＞20ml）或幕下血肿量＞10ml。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.1.4 （四）标准住院日为≤16天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10：S06.502创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码。行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9CM-3：01.3104）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
4.1.6 （六）术前准备（入院当天）
1.必需的检查项目
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
（1）颈部CT扫描、X线平片。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
4.1.8 （八）手术日为入院当天
2.手术方式：硬脑膜下血肿清除术。
4.术中用药：通常在开放硬脑膜时，可以根据情况加或不加一次脱水药，以控制颅内压。术中应保持血压平稳。也可根据情况选择抗菌药物、止血药和抗癫痫药酌情应用。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤16天
1.必须复查的检查项目：24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
4.1.10 （十）出院标准
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。
4.1.11 （十一）变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.2 二、创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.502）
行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3104）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天
时间 | 住院第1天 （手术当天） | 住院第2天 （术后第1天） | 住院第1～3天 （术后第2天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 术前准备 □ 患者及（或）其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房记录 □ 准备急诊手术 | □ 复查头颅CT，评价结果并行相应措施 □ 完成病程记录 | □ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 多参数监护 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 心电图、胸片 □ 头颅CT □ 抗菌药物：术前30分钟使用 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 多参数监护 □ 胃管定期注入温水 □ 肠内营养 □必要时可以继续应用抗菌药物应用 临时医嘱： □ 头颅CT | 长期医嘱： □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 多参数监护 □ 尿管接袋记量 □ 脱水 □ 脑保护 □ 保护胃黏膜治疗 □ 必要时可以继续应用抗菌药物应用 □ 记录24小时出入量 临时医嘱： □ 伤口换药 □ 感染性疾病筛查 |
主要护理工作 | □ 入院护理评估及宣教 □ 完成术前准备 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 预防并发症护理 □ 进行心理护理及基础护理 □ 完成术后指导及用药宣教 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 进行心理护理及基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第4天 （术后第3天） | 住院第5天 （术后第4天） | 住院第6天 （术后第5天） |
主要诊疗工作 | □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 | □ 观察切口敷料情况 □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 □ 根据病情改脱水药物 |
重点医嘱 | 长期医嘱： □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后流食/鼻饲 □ 抗菌药物（酌情停用） □ 输液治疗 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后半流食/鼻饲 □ 输液治疗 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 神经外科护理常规 □ 一级护理 □ 术后半流食/鼻饲 □ 输液治疗 |
主要护理工作 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 进行心理护理及基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 遵医嘱完成化验检查 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成护理记录 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 |
病情 记录 | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. | o无 o有，原因： 1. 2. |
护士签名 | |||
签名 |
时间 | 住院第第7天 （术后第6天） | 住院第8天 （术后第7天） | 住院第9～14天 （术后8～13天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 观察伤口敷料情况 □ 完成病程记录 | □ 根据切口情况予以拆线 □ 复查头部CT □ 完成病程记录 | □ 完成病程记录 □ 查看化验结果 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 脱水对症支持治疗 | 长期医嘱： □ 一级/二级护理 临时医嘱： □ 头颅CT □ 根据神经体征及昏迷评分判断患者2周内清醒机会者，可以早期气管切开 □ 抗血栓预防或治疗 | 长期医嘱： □ 一级/二级护理 □ 调整抗酸药 |
主要护理工作 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 | □ 遵医嘱给药并观察用药后反应 □ 做好基础护理 □ 预防并发症护理 □ 完成术后康复指导 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士签名 | |||
签名 |
