7 概述
病灶清除和死骨摘除术用于慢性骨髓炎的手术治疗。骨与关节感染是导致肢体功能障碍的主要疾病之一，尤其对于处于生长发育期的儿童，治疗和预后都表现出相当大的困难。骨与关节感染主要包括骨髓炎、化脓性关节炎和骨与关节结核。
骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜和骨周围的软组织。根据感染的机制，骨髓炎可分为外源性和血源性两类（血液供应示意图12.32.2.1-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常见的骨感染类型，在儿童中常见。血源性骨髓炎是因身体其他部位有感染病灶，如扁桃腺炎、咽喉炎或软组织脓肿，在人体局部或全身抵抗力下降的情况下，致病菌经血路播散到骨组织而形成的化脓性感染。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、B组链球菌和大肠杆菌，而布氏杆菌、厌氧菌则比较少见。儿童血源性骨髓炎多发生在长骨干骺端，主要由于该部为终末血管，且血管丰富和有大量血窦，使血流速度相对缓慢，因此，由血路而来的致病菌易在该部位停留、繁殖。如果机体抵抗力增强，致病菌毒力较低时，在局部形成局灶性脓肿（Brodie脓肿），否则脓肿扩散，形成急性骨髓炎（图12.32.2.1-0-2）。
急性化脓性骨髓炎，先在骨膜下形成脓肿，骨膜被脓肿剥离后，使该部骨皮质表层失去血液供应，引起骨缺血性坏死。同时也由于骨膜下脓肿经Haversian管或Volkman管进入骨髓腔，使髓腔内滋养血管及其分支受感染，形成炎症反应，滋养血管内形成血栓、栓塞，加速局部骨坏死的发生。在化脓和死骨形成的同时，病灶周围的骨膜因炎症性充血和渗出液的刺激而产生了新骨，包围于原骨干之外，形成骨外壳，或称“骨痂”。新形成的骨壳，由于炎症继续存在，骨壳本身亦遭破坏，骨壳不规则并形成许多孔道，这些孔道与皮下组织、皮肤穿通，形成窦道。骨脓肿以及小的死骨块，可随窦道自行排出体外，但较大的死骨不能被排出，也不能被吸收，形成骨异物存在，致使脓肿不能愈合。感染长期存在，因而是形成慢性骨髓炎的病变基础，当身体抵抗力减弱或引流不畅时，又可发生慢性骨髓炎急性发作（图12.32.2.1-0-3）。
临床分型：根据病程长短和临床表现，将血源性骨髓炎分为3型：①急性骨髓炎：系指骨感染初期阶段，局部严重肿胀，疼痛，并引起高热，白细胞增高和血沉增快等全身中毒症状与体征。Trueta（1959）基于病人年龄将急性血源性骨髓炎分为3个亚型：婴幼型，由于2岁以下儿童的骨生长板具有屏障作用，可阻滞干骺端脓肿直接侵犯骨骺。又因干骺端皮质较薄，使干骺端脓肿易穿破干骺端骨皮质，形成骨膜下脓肿，而不沿髓腔扩散，并保留骨内膜血运，因此，无死骨形成，并很少迁延成慢性骨髓炎。但易引起肢体短缩和成角畸形。然而，由于2岁以下儿童的干骺端血管与骨骺血管有交通支，干骺端处的细菌可通过交通支，引起骨骺感染，进而导致化脓性关节炎。儿童或青少年型，2～12岁儿童的骨生长板仍可防止干骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮质较厚而不易穿破，使干骺端脓肿沿髓腔扩散到骨干部，并破坏骨内膜的血运。同时，骨外膜较厚，往往形成大块死骨和转化成慢性骨髓炎。然而由于骨生长板逐渐发育成熟，使干骺端和骨骺血管交通支中断，因此，此组儿童很少发生骨骺感染。成人型，当骨生长板闭合后，急性骨髓炎的发病率则显著减少。此外，因骨膜与骨皮质紧密相连，使骨膜下脓肿的扩散缓慢，所以不易形成骨坏死，但骨皮质局部破坏可引起病理骨折。②亚急性骨髓炎：其临床表现为隐匿出现的疼痛，不伴全身症状，病人体温正常或轻度升高。由于缺乏系统症状和体征，感染经常在2周或更长的时间内不被发现。诊断主要依据可疑的临床表现和X线影像表现来确定。骨组织破坏性病变内有大量感染性肉芽组织，但无死骨和脓肿，有时须依靠活检除外骨肿瘤后方可明确诊断。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般认为，这种症状较轻的病变过程可能与病人机体抵抗力较强，细菌毒力较低或在症状出现前应用抗生素有关。根据Gledhill提出并由Roberts等改良的分类方法，将亚急性骨髓炎病变分为6型：Ⅰ型，病变位于干骺端中部；Ⅱ型，病变位于干骺端，但病灶为偏心性，伴有皮质骨破坏；Ⅲ型，骨干皮质骨脓肿形成；Ⅳ型，骨干髓腔内脓肿形成，无皮质骨破坏，但伴有骨膜反应；Ⅴ型，为原发性骨骺骨髓炎；Ⅵ型，为穿过骨骺的亚急性感染（图12.32.2.1-0-4）。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎迁延而来，此时全身症状已消退，但骨组织局部病灶可见脓液，死骨和感染性肉芽组织。临床上表现为病变部位间歇性急性发作，且往往有皮肤窦道和软组织脓肿形成。
治疗原则：血源性骨髓炎需要采取综合治疗措施，包括应用抗生素与全身支持疗法，局部休息制动和外科手术治疗。手术治疗的目的是清除脓肿，摘除死骨，清除局部坏死组织和修复骨组织及皮肤缺损，特别是近年来显微外科技术的应用，发展了很多皮瓣和肌皮瓣，为修复软组织和皮肤缺损提供了可靠的方法。手术方法则根据其临床类型和病人具体情况决定。但是，无论选用哪种手术方法，手术前后都应做细菌培养和药敏试验，然后选择有效的抗生素静脉输入，持续给药3～4周后，改用口服抗生素1～2个月。对于典型的亚急性骨髓炎，推荐的治疗方案是给予合适的抗生素6周；对于侵袭性的病变，或者诊断尚存在疑问时，建议进行病灶活检和刮除术，并选择合适的抗生素。抗生素治疗时间要够长，否则易致感染复发或形成慢性感染。慢性骨髓炎多须外科治疗，包括彻底的清创、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨质和软组织的切除，从而通过建立一个有活力的、血液循环良好的环境来消灭感染。
化脓性关节炎是由化脓性细菌引起的关节腔内感染，往往会造成关节软骨和骨组织的破坏，严重者导致病理性脱位和关节强直。血源性者在儿童发生较多，尤其1岁左右的幼儿更为多见，常为败血症的并发症，也可因手术感染、关节外伤性感染和关节火器伤所致。近年来因开放性损伤引起的化脓性关节炎有增多的趋势，应引起重视。致病菌主要是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。受累的关节多为单一肢体大关节，最常受累者为髋、膝关节。
化脓性关节炎的治疗目标是既要减轻或消除全身中毒症状，又要力争保全关节的结构和功能。因此本病的治疗应包括：①全身应用抗生素和对症支持；②受累肢体的休息和适当制动；③急性期及时切开引流；④晚期矫正关节和肢体的畸形。值得强调指出的是，经48h静脉输入抗生素治疗后，关节腔穿刺吸出液呈脓性者，应施急诊手术切开引流，以挽救关节的结构和功能。
