6 关于脊柱侧弯矫形术
脊柱侧弯是指脊柱的侧方弯曲畸形。脊柱侧弯按其病因可分为继发性、非进行性、非结构性脊柱侧弯和原发性、进行性、结构性脊柱侧弯两种。前者是由于脊柱以外的异常而引起的脊柱侧弯,如姿势性脊柱侧弯;而后者则由于脊柱发生内在的椎体及其支持结构的改变所引起,如特发性脊柱侧弯。结构性脊柱侧弯向两侧弯曲的曲线常不对称,而非结构性脊柱侧弯多为对称(图3.26.6.1.2-0-1~3.26.6.1.2-0-3)。
特发性脊柱侧弯为侧弯前凸畸形,临床上约占脊柱侧弯总数的75%~85%。此处只限介绍特发性脊柱侧弯的手术治疗。
特发性脊柱侧弯的发病原因尚不清楚。许多学者依据大量的人口调查和临床观察,认为特发性脊柱侧弯并非由于骨不对称生长,而是由于骨生长以外的因素所致,可能与遗传因素有关。按发病时间分成三型:①婴儿型:年龄在3岁以前,主要在胸椎,92%向左侧凸出。本型侧弯可自行消退或继续发展。前一种情况随小孩年龄增长而停止发展或逐渐减轻,不需治疗;后者则会随年龄增长而逐渐加重,如不积极治疗,可发展成严重的畸形。②青少年型:年龄在3岁~青春期,病人处于生长发育旺盛时期,脊柱侧弯发展加重的速度较快,此型女性多见,多向右侧凸出。③青年型:青春期之后。在我国以青少年型多见,侧弯弧度常在青春发育期内明显发展,在脊柱骨成熟期后逐步缓解。故此,对脊柱侧弯病人应定期随访观察,可根据髂骨嵴骨骺、椎体环状骨骺的出现情况;乳房发育、阴毛出现及月经初潮时间;身高增长及桡骨远侧骺板融合情况等来判断脊柱骨成熟期,估计畸形是否进一步发展。
脊柱侧弯治疗的意义在于:
1.减少严重脊柱侧弯引起的心肺并发症。
3.改善外形。
4.减轻病人的心理负担,解决一些由于脊柱侧弯畸形带来的失业、婚姻等问题。一般来说,支具疗法和电刺激疗法只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧弯恶化,但不能使较明显的侧弯减少角度。
7 适应症
Luque棒脊柱矫形术适用于:
1.经非手术治疗无效,脊柱畸形继续加重者需行手术治疗。由于脊柱融合术后会阻碍脊柱的长度的增长,对于脊柱畸形不严重或非手术疗法可以控制畸形发展者,应尽可能拖后手术融合的时间至脊柱骨成熟期。但是,由于胸椎侧弯畸形可发生继发的肋骨胸廓畸形对心肺功能影响较大,外观畸形明显。胸椎畸形受肋骨及周围结构的限制,手术矫形的效果差,因此应考虑早期手术治疗。
2.明显脊柱侧弯畸形的青年病人。一般来说,明显脊柱侧弯是指发育成熟期前40°~45°以上侧弯,发育成熟期50°~60°以上侧弯,有继续发展趋势者更应积极手术治疗。
手术治疗不能仅依据Cobb角测量,必须考虑其他方面的因素,病人的年龄、生长能力和侧弯发展的可能性等。如初潮前的11岁女孩的45°侧弯很可能继续发展;而同样角度侧弯的成熟期后的病人不会再发展。临床表现也很重要,伴旋转侧弯和有胸椎前凸或后凸畸形,非手术治疗无效,以及明显的脊柱代偿失衡,既便是35°侧弯也应采取手术治疗。
8 术前准备
根据术前脊柱纵轴牵引下或两侧弯屈时拍摄的前后位X线片,估计可以得到的矫正角度,弯曲Luque棒,可以比预测矫正角稍多弯曲,但不应超过10°。并将Luque棒弯出腰生理前凸弧度,以免固定L形棒后造成腰前凸消失而致站立、行走不稳。
9 手术步骤
9.1 1.椎板下穿钢丝
9.2 2.固定Luque棒
在侧弯凹侧先将Luque棒置于椎板上,棒的L形部分短棒置于椎板上或横过棘突根部到达对侧小关节突以外,不应置于椎板间隙,以免棒旋转时伤及脊髓神经。先旋紧凹侧棒近端和远端的固定钢丝,此时棒中段未能贴于椎板上,待以后再旋紧固定钢丝。然后将另一根Luque棒置于凸侧椎板上,远端横棒也放置于棘突间,先旋紧棒近端钢丝固定Luque棒,然后逐步压迫Luque棒侧弯顶角以下部分使其靠近中线。同时由近及远逐个旋紧钢丝,使Luque棒对侧弯顶角处产生压力,逐步矫正脊柱侧弯。待远侧棒端的钢丝收紧后,再旋紧凹侧棒中段的钢丝。这样交替旋紧凹侧和凸侧的固定钢丝,使Luque棒与脊柱椎板紧贴,钢丝过松可使诸钢丝受力不均易致钢丝断裂,而导致手术失败(图3.26.6.1.2-1,3.26.6.1.2-2)。
如腰骶段C形侧弯畸形并有骨盆倾斜者,应将Luque棒弯出腰前凸弧度后,将两侧Luque棒的L部短棒分别插入对侧髂后嵴内。可先用斯氏针钻孔以利棒插入。在两侧棒交叉处用钢丝固定于骶1椎板上(图3.26.6.1.2-3),顺序旋紧各节固定钢丝。如骶1有隐性脊柱裂,则采用Galveston技术,即将两侧Luque棒分别插入同侧髂后嵴骨内,进行侧弯矫形(图3.26.6.1.2-4)。
9.3 3.植骨
将植骨条植于Luque棒两侧椎板上。