6 颅顶部及颞部层次
11 手术步骤
11.1 1.切除肿瘤
皮肤切口位于眉下1cm,沿眼眶1周,切除的组织包括上下睑和内外眦,其深度直达骨面。从骨膜下剥起眶周的肿瘤和软组织。进入眶内沿眶膜下剥起眶内容物,直至眶尖部。在眶尖部夹住神经和血管,然后剪断,止血。除去眶周可疑的骨质。
11.2 2.准备额瓣
根据眶周软组织缺损的范围在额部设计一皮瓣。皮瓣的蒂在耳前。额部皮瓣不带额肌,以使皮瓣不太厚。皮瓣内含颞浅动脉及其额支。皮瓣的蒂部从颞浅筋膜表面剥起,如此则不会损伤颞浅动脉(图10.14.6-4)。
11.3 3.准备颞肌瓣并洞穿眶外侧壁
向后潜行分离头皮,显露颞筋膜,将颞筋膜作T形切开。从颞骨表面剥起颞肌。紧贴骨面剥起,以防损伤颞深动脉。将颞肌的前2/3形成1个带蒂的肌肉瓣。
用骨凿凿开眶外侧的薄骨壁,形成一骨孔,直径最少要2.2cm(图10.14.6-5)。
11.4 4.将颞肌转入眶内,包模植皮形成眼窝
将颞肌瓣通过眶外侧壁的开窗转入眶内,并与眶内侧缘作数针缝合。用树脂作一模型,其大小要大于正常的结膜囊,呈扁圆形,使对着肌肉的面稍凹。模型上包以断层皮片,皮片的创面向外。包在模型上的皮片用可吸收的缝线仔细缝合,因为植入的皮片无法拆线(图10.14.6-6)。
11.5 5.关闭伤口
将包皮片的模型放于眶内的颞肌瓣前面,将额瓣转下,盖于其上,边缘缝合。额部的创面边缘作潜行分离,一般可直接缝合。如果张力过大,不能直接缝合,则可就近转一皮瓣协助消灭创面。眶内放一负压引流,以便吸出液体,使皮片与周围的组织贴附。包扎时不可加压,避免植皮模型压迫额瓣(图10.14.6-7)。
11.6 6.横切皮瓣,形成眼睑
术后3个月后,包模植皮已经稳定,可以根据对侧正常眼裂的长短高低将皮瓣横形切开(图10.14.6-7)。取出模型,清洗。修薄切口的边缘,将植皮的边缘与皮瓣的边缘缝合,形成新的睑缘。再将模型放入,用胶布拉拢上、下睑缘,直至6d后拆线时为止。再过数周,换入义眼(图10.14.6-8)。
12 术中注意要点
1.原发肿瘤争取切净。如术中发现肿瘤难以切净,则不用此法修复。
2.切取额瓣时慎勿损伤颞浅动脉及其额支,又要注意不带额肌,以防皮瓣太厚。
4.眶外侧壁的开窗骨孔不能太小,以防影响颞肌瓣的血运。
13 术后处理
颞肌瓣和额瓣修复眶内容物和眼睑术后做如下处理:
1.眶部伤口轻度包扎。
2.眶内的负压引流管术后24~48h去除。
3.术后应用抗生素,直至拆线。
4.术后7d拆除缝线。
5.术后3个月切开转移的额瓣,取出植皮用的模型,再造睑裂和睑缘。
6.新睑缘处拆线后,继续戴入模型,直至数周后换入义眼时取出。