3 发布通知
卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕88号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)中有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部组织有关专家研究制定了乳腺良性肿瘤、原发性甲状腺机能亢进症、甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)、胆管结石合并胆管炎、原发性肝细胞癌、肝门胆管癌、细菌性肝脓肿、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊肿、肠梗阻、小肠间质瘤、克罗恩病、肠外瘘、肛裂、肛周脓肿等普通外科21个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,并及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话:010-68792840、68792097
邮 箱:mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 临床路径全文
4.1 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10: K80.1/K81.1)
行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:51.23)。
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)、《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,第7版)。
1.症状:右上腹持续性隐痛或胀痛,可放射到右肩胛区,高脂餐后加剧;反复发作的胃灼热,嗳气,返酸,腹胀,恶心等消化不良症状。
4.影像学检查:B超检查可明确诊断,合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。
4.1.3 (三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫生出版社,2008年,第7版)、《黄家驷外科学》(人民卫生出版社,第7版)。
拟行腹腔镜胆囊切除术。
4.1.4 (四)标准住院日为6-7天。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)术前准备2天(指工作日)。
1.必需的检查项目:
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型;
(3)腹部超声;
2.根据患者病情选择的检查项目:消化肿瘤标志物(CEA﹑CA199)、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。
4.1.7 (七)抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。可考虑使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
4.1.8 (八)手术日为入院第3天。
2.手术方式:腹腔镜胆囊切除术。
3.术中用药:麻醉常规用药。
5.病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
4.1.9 (九)术后住院恢复3-4天。
2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
4.1.10 (十)出院标准。
2.恢复肛门排气排便,可进半流食,可以自由活动,无明显腹部体征。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好:引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液),可门诊拆线。
4.1.11 (十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
4.术后出现并发症(胆漏、出血等)的患者,住院时间延长,费用增加。
5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常。
4.2 二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径
适用对象:第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10:K80.1/K81.1)
行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3: 51.23)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-7天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天(手术准备日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史与体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 手术医嘱 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前总结 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二或三级护理 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 腹部B超 □ 必要时上腹部CT | 长期医嘱: □ 外科护理常规 □ 二或三级护理 □ 饮食:根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 其它相关治疗 临时医嘱 □ 术前医嘱: □ 拟明日全麻下行LC术 □ 备皮 □ 术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时 □ 麻醉前用药(术前30min) □ 术前留置胃管和尿管 □ 术中特殊用药带药 |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 健康教育 □ 饮食:半流或全流 □ 执行入院后医嘱 □ 心理支持 | □ 饮食:禁食(术前常规禁食6小时、禁饮2小时) □ 静脉抽血 □ 饮食:术前禁食禁饮 □ 术前手术物品准备 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第3天(手术日) | |
术前、术中 | 术后 | |
主要 诊疗 工作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 慢性胆囊炎常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 临时医嘱: □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗(视情况) | 长期医嘱: □ 胆囊切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食 □ 记录24小时液体出入量 □ 常规雾化吸入Bid □ 胃管接负压瓶吸引并记量(视情况) □ 尿管接尿袋记尿量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂 临时医嘱: □ 吸氧 □ 液体治疗 |
主要 护理 工作 | □ 留置胃管、尿管 □ 按一级护理常规护理 □ 术前更衣 □ 健康教育 □ 饮食指导:禁饮禁食 □ 心理支持 | □ 术后活动:平卧,去枕6小时,协助改变体位及足部活动、清醒后平卧,头偏一侧 □ 吸氧、禁食、禁饮 □ 术后8小时流质 □ 密切观察患者情况,包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 □ 疼痛护理 □ 留置管道护理及指导(胃管、尿管) □ 静脉抽血 □ 营养支持护理 □ 鼓励患者自行排尿 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | ||
签名 |
日期 | 住院第4天 (术后第1 日) | 住院第5天 (术后第2天) | 住院第6-7天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 检查手术伤口,更换敷料 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二或三级护理(视情况) □ 患者既往基础用药 □ 拔除胃管(视情况) □ 拔除尿管(视情况) 临时医嘱: □ 更换手术伤口敷料 | 长期医嘱: □ 二或三级护理(视情况) □ 肛门排气后改流质饮食 □ 停止记24小时出入量 □ 减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱: | 临时医嘱: □ 伤口拆线 出院医嘱: □ 出院后相关用药 |
主要 护理 工作 | □ 饮食:流食 □ 康复指导 | □ 胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食,协助或指导生活护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 | □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情 记录 | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | □ 无 □ 有,原因: 1. 2. | |
护士 签名 | |||
签名 |