6 概述
儿童骨肿瘤包括原发性和继发性骨肿瘤，原发性骨肿瘤指原发于骨组织的良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤和瘤样病变；继发性骨肿瘤指其他器官恶性肿瘤转移到骨组织的肿瘤（图12.33.1-0-1～12.33.1-0-6）。临床上以良性骨肿瘤和瘤样病变较为多见。而恶性骨肿瘤中，骨肉瘤最为多见。近年来由于外科技术的进步，骨肿瘤外科分期系统的建立和手术前后辅助化疗的广泛应用，使骨肿瘤的外科治疗效果显著提高，2年无瘤存活率已由30%提高到80%左右。而且已不再把截肢术作为治疗恶性骨肿瘤的首选方法，许多学者推崇采用局部广泛或局部根治性骨肿瘤切除和保留肢体的手术，即通过外科手术切除肿瘤病灶，同时应用辅助化疗消除已发生的显微转移病灶。
10 麻醉和体位
上肢位于肘关节以下的肿瘤可用臂丛神经阻滞麻醉，肘关节以上者采用全身麻醉；骨盆和下肢肿瘤采用硬膜外腔阻滞麻醉；颈肩部肿瘤或年幼儿童宜用全身麻醉。
体位应根据肿瘤部位确定。因儿童上述肿瘤多位于肱骨近端和胫骨，故以肱骨近端骨囊肿为例，介绍刮除和植骨术的方法。病儿取仰卧位，肩部垫高，上肢置于胸前。
局部解剖见示意图（图12.33.1-1，12.33.1-2）。
11 手术步骤
11.1 1.切口
于肩部内侧做一弧形切口，以喙突为标志，向外上延长至肩锁关节，再向下沿三角肌前缘至该肌中下1/3处。切开皮肤和深筋膜，将皮瓣向两侧适当游离并牵开，注意保护三角肌与胸大肌联合处的头静脉。再于三角肌前缘外侧0.5cm处沿肌纤维方向切开三角肌，保留一窄条三角肌纤维与头静脉相连，可以避免分离三角肌时损伤头静脉（图12.33.1-3～12.33.1-6）。
11.2 2.显露肱骨干骺端
钝性分离三角肌并将其拉向外侧，再将三角肌纤维条、头静脉和胸大肌牵向内侧，以显露肱骨干骺端和肱二头肌长头。于肱二头肌长头外侧1cm处，纵行切开肱骨骨膜（图12.33.1-7）。
11.3 3.开窗进入病灶
切开骨膜后，沿皮瓣方向做骨膜下剥离。先在肿瘤区骨皮质表面设计一卵圆形开窗标记线，然后沿此标记线连续钻孔，再用骨刀沿骨孔切骨并将游离的骨皮质掀起，便可显露髓腔病灶。如系单纯性骨囊肿，可见黄色液体涌出。如病灶显露不充分，则用咬骨钳去除骨窗边缘的骨皮质（图12.33.1-8）。
11.4 4.刮除病变
先用刮匙刮除囊壁的纤维组织并留做病理标本，再用窄的弧形骨刀去除囊腔中硬化的骨嵴及反应性硬化骨组织，务求彻底。
11.5 5.植骨和缝合切口
用生理盐水冲洗骨腔后，填入纱布暂时止血。有时可用双极电刀烧灼囊腔壁，以更彻底地消灭囊壁组织。然后将异体骨或自体骨剪成细条填入骨腔，并注意使植骨条彼此紧密接触。最后分层缝合，闭合皮肤切口。切口内放置橡皮引流条。
12 术中注意要点
1.在显露肱骨近端时，应注意不要损伤头静脉，因此可在头静脉外侧保留0.5cm宽的三角肌纤维，但不可过宽。因该肌纤维已失去神经支配，日后将纤维化失去作用。
2.为避免开窗位置不当，可先切开一窄条骨皮质，显露病变后再根据需要进行扩大。
3.由于儿童肱骨近端骨囊肿多与骨生长板接近，因此在其近端操作时，注意不要刮除过多的骨组织，避免损伤骨生长板，否则会导致肱骨近端发育障碍。