2 基本信息
《唇裂临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发口腔科6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕161号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕161号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了舌癌、唇裂、腭裂、下颌骨骨折、下颌前突畸形和腮腺多形性腺瘤等口腔科6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 临床路径全文
4.1 一、唇裂临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）
行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；
2.体重应在5公斤以上；
6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；
4.1.4 （四）标准住院日为≤10天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必须检查的项目：
（3）肝肾功能；
（5）胸片、心电图。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。
4.1.8 （八）手术日为入院第3-4天。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况定。
4.1.9 （九）术后住院恢复5-6天。
1.必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定。
4.1.10 （十）出院标准。
1.伤口愈合良好，拆线后出院。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT、MRI和超声心动图等检查。
2.上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。
3.裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。
4.2 二、唇裂临床路径表单
适用对象：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）
行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天
时间 | 住院第1天 （入院日） | 住院第2天 （手术准备日） | 住院第3-4天 （手术日） | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开术前化验单、影像检查单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） □ 上级医师查房，初步确定手术方式和日期 □ 向患儿家属交待诊疗过程和住院事项 | □ 开术前医嘱、完成术前准备 □ 术前讨论（视情况而定） □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书 □ 完成术前小结和上级医师查房记录 | □ 完成手术 □ 开术后医嘱 □ 术者完成手术记录 □ 术者查房 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 外科二级护理 □ 饮食：◎普食◎半流食◎流食◎其他 临时医嘱： □ 心电图（视情况而定） □ 正位胸片 | 临时医嘱： □ 拟明日全麻下行唇裂修复术 □ 术前6小时禁食水 □ 抗菌药物：术前30分钟 | 长期医嘱： □ 全麻术后护理常规 □ 外科一级护理 □ 术后6小时流食 临时医嘱： □ 心电监护 □ 持续/间断吸氧 □ 抗菌药物 | |
主要 护理 工作 | □ 入院护理评估 □ 指导饮食及喂养方法 □ 执行入院后医嘱 | □ 晨起静脉取血 □ 卫生知识及手术知识宣教 □ 嘱禁食、水时间 □ 药敏试验 | □ 术前更衣、遵医嘱给药 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 | |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2.. | □无 □有，原因： 1. 2.. | □无 □有，原因： 1. 2. | |
护士 签名 | ||||
签名 | ||||
时间 | 住院4-5天 （术后第1日） | 住院5-7天 （术后第2-3日） | 住院8-10天 （术后第4-7天，出院前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口渗出，伤口清洁 | □ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口渗出，伤口清洁 □ 必要时复查血常规 | □ 住院医师完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食 □ 陪住1人 □ 口服抗菌药物 □ 解热镇痛类（小儿） □ 创口换药 | 长期医嘱： □ 二级护理 | 临时医嘱： □ 拟明日全麻下行唇裂修复术拆线 □ 术前6小时禁食水 □ 明日出院（出院前1日） |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 观察进食情况并给予指导 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察病情变化 □ 观察饮食情况 □ 心理与生活护理 | □ 指导办理出院手续 □ 指导伤口及进食护理 □ 指导复查时间及注意事项 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2.. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
