7 概述
膀胱损伤分挫伤和破裂两种病理类型。膀胱挫伤仅为膀胱粘膜及粘膜下层损伤,膀胱的完整性未遭破坏,故除出血外,并无尿外渗,多能自愈,不需手术治疗。膀胱破裂为膀胱壁全层破裂,有尿外渗,多需手术治疗。根据膀胱破裂的部位不同分为腹膜内、腹膜外及腹膜内外破裂3种临床类型。腹膜内破裂多在膀胱充盈时下腹部受暴力引起,或下腹部穿透伤所致(图7.4.1.1-0-1)。腹膜外破裂多并发于骨盆骨折。膀胱内器械操作如膀胱镜检查及前列腺电切术偶可发生膀胱穿孔。腹膜外破裂亦可见于手术损伤及产伤(图7.4.1.1-0-2)。腹膜内外破裂多由下腹部穿透伤造成(图7.4.1.1-0-3~7.4.1.1-0-5)。
膀胱破裂时出血一般并不严重,不致引起休克,但如合并腹内脏器损伤或骨盆骨折而引起大量出血时,常可导致休克。伤后由于膀胱尿外渗,伤员常无伤后排尿史,有的虽有尿意,但无尿排出或仅排出少量血尿。膀胱穿透伤时,血和尿可由伤口流出。膀胱破裂后由于出血和尿外渗而出现症状。腹膜外破裂时,血和尿液外渗至盆腔内,出现下腹痛、肌紧张、压痛等局部刺激症状。腹膜内破裂时,血和尿液外渗入腹腔内,出现腹膜炎症状,如全腹痛以下腹部为甚,肌紧张、压痛及反跳痛,并可有移动性浊音。因此,手术时血肿应尽量清除,外渗尿必须吸净并引流,膀胱裂口需修补,并行膀胱造口,以保证膀胱创口的愈合。如有合并伤应作相应处理。
12 手术步骤
2.显露膀胱 沿切口方向切开皮肤,换用电刀切开皮下组织,电凝止血后用纱布巾保护皮肤。切开腹直肌前鞘,于中线分离两侧腹直肌及锥状肌,横切腹横筋膜。由于膀胱多处于空虚状态,常先显露腹膜。将腹膜反折处用纱布将其上推,即显露膀胱。将膀胱周围的血肿清除。
3.探查 闭合性膀胱破裂如确诊为腹膜外型,且肯定无腹内脏器损伤,可不必探查腹腔。但如有下列情况者,应作腹腔探查。①伤前伤员有尿意,说明膀胱呈充盈状态,腹膜内破裂的可能性大;②有腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出尿液或血性液体者;③腹腔内有游离气体者;④膀胱造影时,有造影剂外溢至腹腔内者;⑤切开腹壁后,未发现腹膜外膀胱周围有血肿及尿外渗者。开放性膀胱破裂首先应探查腹内脏器有无损伤,并注意有无腹膜后血肿。如有,应切开后腹膜进行探查,最后探查膀胱。如系腹膜内破裂,切开腹膜后,裂口很容易发现(图7.4.1.1-1)。腹膜外破裂时,裂口位于前壁及侧壁者,较易寻找(图7.4.1.1-2)。位于后壁及颈部者,则很难发现,须用亚甲蓝液注入膀胱内,看蓝色液体流出的部位即为裂口所在。必要时可切开膀胱,在膀胱内仔细探查,裂口不难发现。
4.修补裂口 腹膜外膀胱破裂修补时,需剪除裂口周围挫伤组织后(图7.4.1.1-3),用2-0可吸收线做全层间断或连续缝合,再将浆肌层作间断褥式内翻缝合(图7.4.1.1-4)。
腹膜内膀胱破裂修补时,需将裂口处腹膜与膀胱稍作游离后(图7.4.1.1-5),如上法修补膀胱裂口。腹膜用1号丝线做连续缝合(图7.4.1.1-6)。膀胱颈部裂伤时由于位置深,不易显露,可将膀胱压向后上健侧,以利显露颈部,用短圆针缝合裂口。如用此法仍不能显露及缝合时,可在膀胱内显露裂口,并缝合之。
5.膀胱造口 膀胱裂口修补后,一般均需在腹膜外膀胱前壁戳口并插入F28号蕈状导尿管,管旁上下各用2-0可吸收线缝合1针,以固定造口管(图7.4.1.1-7)。然后,膀胱内注入等渗盐水200ml,观察已修补之裂口有无漏液;如有,需加针缝合,直至不漏为止。如膀胱裂口甚小,亦可不做膀胱造口,由尿道留置气囊导尿管引流尿液。
6.放置引流 彻底冲洗创口,清点纱布及器械无缺后,于耻骨后间隙放置橡皮引流管1根(图7.4.1.1-8,7.4.1.1-9)。腹膜内膀胱破裂修补后,于修补处腹膜外放置橡皮引流管1根(图7.4.1.1-10)。逐层缝合腹壁切口,用皮肤缝线固定膀胱造口管。
13 术中注意要点
1.探查有无合并伤至为重要。膀胱破裂常有合并伤。由于膀胱破裂与合并的腹内脏器伤的症状和体征相互掩盖,有时术前不易明确诊断。因此,手术时探查必须全面、仔细,以防遗漏而造成严重后果。
2.寻找膀胱裂口是修补手术的关键。由于膀胱破裂后处于空虚状态,加之外伤出血及血肿形成,膀胱裂口有时难以寻找,特别是膀胱后壁及颈部的裂口尤难发现。寻找时可于膀胱内注入亚甲蓝液后循蓝色液体漏出处查看。亦可切开膀胱探查,不难发现裂口。
3.修补膀胱裂口时需将裂口周围的挫伤组织剪除,以利愈合。裂口修补及膀胱缝合后必须由造口管或导尿管注入等渗盐水200ml左右,观察修补处有无漏液。这样,既可检验修补是否严密,又可发现遗漏的膀胱裂口。