2 基本信息
《吉兰-巴雷综合征临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月29日《卫生部办公厅关于印发神经内科6个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕174号)印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕174号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了短暂性脑缺血发作、脑出血、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、癫痫和重症肌无力等神经内科6个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年九月二十九日
4 临床路径全文
4.1 一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程
4.1.1 (一)适用对象。
第一诊断为吉兰-巴雷综合征(ICD-10:G61.0)
4.1.2 (二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病程:急性或亚急性起病,病前1-4周可有或无感染史。
2.临床表现:四肢对称性迟缓性瘫痪,末梢性感觉障碍,伴或不伴颅神经受损,可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍,但括约肌功能多数正常。
4.1.3 (三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
2.血浆置换。
4.抗菌药物。
5.辅助呼吸。
6.对症治疗及预防并发症。
7.康复治疗。
4.1.4 (四)标准住院日为2-4周。
4.1.5 (五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
4.1.6 (六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图、胸片;
(5)腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。
4.1.7 (七)选择用药。
2.血浆置换。
4.1.8 (八)出院标准。
2.治疗2周病情平稳。
3.并发症得到有效控制。
4.1.9 (九)变异及原因分析。
1.住院期间合并感染(肺部、泌尿系、肠道等),需要进行抗感染治疗,导致住院时间延长、费用增加。
2.患者可能出现呼吸肌麻痹,需要呼吸机辅助呼吸,导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单
适用对象:第一诊断为吉兰-巴雷综合征(ICD-10:G61.0)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院天数:2~4周
时间 | 住院第1天 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往肌电图结果及腰穿等结果(病程短于1周、腰穿正常者应复查) □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署病重通知、腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 主任医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱:(无呼吸肌麻痹) □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 | 长期医嘱:(有呼吸肌麻痹) □ 神经科护理常规 □ 特级护理 □ 告病危 □ 气管插管 □ 心电、血压、呼吸、SpO2监测 □ 深静脉置管术后护理 □ 饮食:鼻饲饮食 □ 记出入量 □ 留置导尿 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 深部吸痰进行痰培养及药敏试验 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 | |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | |
护士签名 | ||
医师签名 |
时间 | 住院第2天 | 住院第3-5天 | 住院第6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 主管医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 有呼吸肌麻痹 | □ 三级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 康复治疗 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 根据有无呼吸肌受累同第1天 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: 有呼吸肌麻痹 □ 痰培养 □ 查血气 □ 内科会诊 □ 调整呼吸机参数 | 长期医嘱: □ 根据有无呼吸肌受累同第1天 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 请康复科会诊 有呼吸肌麻痹 □ 气管切开 □ 痰培养 □ 查血气 □ 调整呼吸机参数 | 长期医嘱: □ 根据有无呼吸肌受累同第1天 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: 有呼吸肌麻痹 □ 痰培养 □ 查血气 □ 调整呼吸机参数 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 |
病情 变异记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士签名 | |||
医师签名 |
时间 | 住院第7-12天 | 住院第13-27天 | 住院第14-28天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复治疗 | □ 通知患者及其家属明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 | □ 患者办理出院手续 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 根据有无呼吸肌受累同第1天 □ 用药依据病情下达 临时医嘱: □ 复查异常化验项目 有呼吸肌麻痹 □ 痰培养 □ 查血气 □ 调整呼吸机参数 □ 适时脱机拔管 | 长期医嘱: □ 依据病情下达 临时医嘱: □ 通知明日出院 | □ 出院带药 |
主要 护理 工作 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情,相应护理措施到位 □ 特殊用药护理同前 | □ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 |
病情 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |