2 基本信息
《肝硬化腹水临床路径（2009年版）》由卫生部于2009年12月14日《卫生部办公厅关于印发消化系统6个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕208号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕208号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了肝硬化腹水、轻症急性胰腺炎、胆总管结石、胃十二指肠溃疡、大肠息肉和反流食管炎等消化系统6个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：010-68792840、68792205
4 临床路径全文
4.1 一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。
4.1.4 （四）标准住院日为10-14天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目。
1.入院后必须完成的检查：
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；
（3）腹水检查；
2.根据患者具体情况可选择：
4.1.7 （七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
4.1.8 （八）保肝及利尿剂的应用。
4.1.9 （九）出院标准。
2.腹围减小。
3.体重稳步下降。
4.无严重电解质紊乱。
4.1.10 （十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
4.2 二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-14天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 | □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 腹腔穿刺术 □ 完成穿刺记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围 Qd 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV □ 腹水检查 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动检查，24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值 □ 其他检查（酌情） | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 白蛋白静滴（必要时） □ 其他检查（酌情） |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 □ 完成护理记录 | □ 基本生活和心理护理 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | ||
签名 |
时间 | 住院第3-5天 | 住院第6-9天 | 住院第10-14天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） | □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择： 1．系列性、治疗性腹腔穿刺术 2．转诊行TIPS治疗 3．转外科治疗 | □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 通知出院 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | 长期医嘱： □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 | 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要 护理 工作 | □ 基本生活和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 | □ 基本生活和心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 | □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 |
病情 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |||
签名 |
