手术名称
三关节融合术
别名
三关节固定术
分类
骨科/瘫痪性疾病手术/足踝部畸形的手术治疗
ICD编码
81.1202
概述
三关节融合术是将跟距、跟骰和距舟三个关节面及部分骨质切除，使其骨性融成为一体，用以矫正足部畸形，恢复足的正常位置，增加稳定性。手术相关解剖见下图（图3.25.6.3-1，3.25.6.3-2）。
适应症
三关节融合术适用于：
1.先天性或麻痹性马蹄足畸形或马蹄内翻畸形。足跗骨已发生结构改变，不能用手法矫正者。
2.足跗关节陈旧性骨折、脱位，合并关节不稳或剧烈疼痛者。
禁忌症
1.12岁以下，不宜采用。
2.由于患肢短缩引起的代偿性马蹄足畸形。
术前准备
根据X线照片，设计好截骨的范围和角度。
麻醉和体位
选用腰麻或硬膜外麻醉。平卧位或侧卧位，术侧在上。
手术步骤
1.切口
取足外侧弧形切口，起自外踝后方1cm处，向下绕过外踝尖端下方1.5cm，再向前至距舟关节，切开皮肤和皮下组织（图3.25.6.3-3A）。
2.显露
切开踝外侧韧带，将腓骨长、短肌腱向后方牵开。如需充分显露也可做斜行切断。剥离附着于跟骨外侧面的趾短伸肌，并向远侧翻开，可见到距骨显露出附骨窦，切除窦内的脂肪组织。紧贴骨膜下剥离，显露跟骰关节和距舟关节，在跟骰关节的后外侧显露出跟距关节。
3.根据畸形情况切除3个关节
常用方法有三种：
（1）一般截骨法：主要适用于马蹄内翻足和外翻足畸形，首先在跟骰、距舟两个关节上适当切除一楔形骨块。如内翻畸形，该骨块的尖部朝内下方，基底部朝外上方，然后外展背伸足的前部，即可矫正内收和下垂畸形。再于跟距关节上切除另一楔形骨块，其尖向内，底向外，矫正跟内翻（图3.25.6.3-3B）；如外翻畸形，截骨块尖部相反之。若畸形矫正不满意，还可根据情况再行截骨术。
（2）距骨嵌入法：主要用于严重的马蹄足畸形或麻痹性足下垂。其要点是切除距骨头的前下部，使其成为锥状形，再切除舟状骨的后下部，使其成为凹陷，依次切除跟骰关节、跟距关节面，将前足背伸，使距骨的锥状前端嵌于舟骨的后下方凹陷处，利用距骨的后结节顶住胫骨下端，从而防止足下垂（图3.25.6.3-3C）。
（3）跟骨后移法：主要用于跟腱肌力较弱的足部畸形。其要点是切除整个舟骨，并切除跟骰、跟距及部分楔骨关节面，然后将足向后方移位，也就是将胫骨连同距骨一同向前移位1～1.5cm，使足的负重线移至足弓的顶部，从而增加后半足的杠杆作用，以达到足部稳定的目的（图3.25.6.3-3D）。
4.切口缝合
松开止血带，严密止血，冲洗切口后将前足摆正，使各截骨面彼此接触嵌插，如有空隙，可用切下来的骨松质充填。逐层缝合切口，注意保持矫正后的位置。
术中注意要点
1.足背软组织较少，切口皮缘不宜广泛剥离，如有继发的胼胝和滑囊可适当切除，但不宜切除过多，以免切口缝合张力过大，影响血液循环而发生局部皮肤坏死。
2.如有条件可同时进行肌腱移植术（如胫前肌外移或胫后肌前置代伸肌），对巩固疗效，防止术后重力性足下垂和内翻畸形复发有一定作用。
3.彻底切除跟骨载距突及相应的距骨下关节软骨面，完全矫正跟骨内翻畸形。
4.无论采用哪种截骨方法，截骨后应能矫正畸形，外观正常或近乎扁平足，足底面与胫骨轴线呈80°～90°。
术后处理
足功能位前后石膏托固定2～3周，皮肤愈合后拆线，更换管形石膏，继续固定10～12周，直到X线片示骨性融合为止。固定期间允许早期带石膏下地负重活动，以便通过纵向压力促进截骨面严密对合，加速愈合。拆除石膏后，加强足部功能锻炼。少数病人在距舟关节处发生骨不愈合，应再次手术植骨。