基本信息
《自发性气胸临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发胸外科4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕160号)印发。
发布通知
卫生部办公厅关于印发眼科4个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2009〕160号
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:
为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症、自发性气胸、食管癌和支气管肺癌等胸外科4个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。
联系人:卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话:010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
自发性气胸临床路径(呼吸内科)全文
自发性气胸临床路径(呼吸内科)(2009年版)
一、自发性气胸临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.症状:胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。
2.体征:患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。
3.影像学检查:X线胸片检查见气胸线,肺组织受压。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.一般治疗:吸氧、对症。
2.胸腔穿刺或闭式引流。
3.病因治疗。
(四)标准住院日为6-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院后第1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行:胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。
(七)治疗方案。
1.氧疗及对症治疗。
2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术:根据病情和肺组织压缩程度进行选择。
3.外科手术治疗。
(八)出院标准。
1.临床症状缓解。
2.胸片提示肺基本复张。
(九)变异及原因分析。
1.因有基础疾病或其他原因,导致气胸反复难愈,治疗时间延长。
2.对于内科治疗无效或反复发作的患者,需要转入外科进行相关处理,退出本路径。
3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。
二、自发性气胸临床路径表单
适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:6-10天
时间 | 住院第1-3天 | 住院期间 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确诊断,决定诊治方案 □ 根据病情行胸腔穿刺或闭式引流 □ 开化验单 □ 完成病历书写 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病情记录书写 □ 观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展 □ 观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展 □ 根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 自发性气胸护理常规 □ 一~三级护理(根据病情) □ 吸氧(必要时) □ 卧床休息 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能 □ 胸部正侧位片、心电图 □ 胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时) □ 镇咳、通便(必要时) □ 胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术 | 长期医嘱: □ 自发性气胸护理常规 □ 二~三级护理(根据病情) □ 吸氧(必要时) 临时医嘱: □ 胸片检查(必要时) □ 通便、镇咳(必要时) □ 更换敷料 □ 负压吸引(必要时) □ 适时夹管 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估,护理计划 □ 观察患者情况 □ 静脉取血 □ 用药指导 □ 进行健康教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 | □ 观察患者病情变化及疗效 □ 观察水封瓶情况 □ 疾病相关健康教育 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 出院前1-3天 | 住院第6-10天(出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 完成上级医师查房纪录 □ 根据情况拔出引流管 □ 确定出院后治疗方案 | □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 自发性气胸护理常规 □ 二~三级护理(根据病情) □ 吸氧(必要时) 临时医嘱: □ 拔出引流管 □ 更换敷料 □ 根据需要,复查有关检查 | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 门诊随诊 |
主要护理 工作 | □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 | □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 |
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
自发性气胸临床路径(胸外科)全文
自发性气胸临床路径(胸外科)(2009年版)
一、自发性气胸临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)
行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.诱发因素:剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等,也可无明显诱发因素。
2.临床症状:突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难,偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难,甚至休克。
3.临床体征:少量气胸时,体征不明显;气胸在30%以上者,可出现患侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查:胸片或胸部CT。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.保守治疗:
2.手术治疗:
(1)复发性气胸;
(2)胸片或CT检查证实有肺大疱者;
(3)气胸合并胸腔出血者;
(4)有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者;
(5)患者从事特殊职业,如飞行员、潜水员、高空作业等。
(四)标准住院日为10-13天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入此路径。
(六)术前准备(术前评估)1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图。
2.根据患者病情选择:
(1)超声心动图(60岁以上或伴有心血管疾病者);
(2)肺功能、血气分析;
(3)胸部CT。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。预防性用药时间为术前30分钟;手术超时3小时加用一次。
(八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。
2.手术耗材:直线型切割缝合器、生物胶。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:视术中情况而定。
5.病理:石蜡切片。
(九)术后住院恢复5-10天。
必须复查的检查项目:血常规,正、侧位胸片。
(十)出院标准。
1.体温正常,无呼吸困难。
2.拔除引流管,切口无感染。
3.复查化验结果无明显异常,胸片示肺复张良好等。
(十一)变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治,延长住院时间。
二、自发性气胸临床路径表单
适用对象:第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)
行肺大疱切除和/或胸膜固定术(ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-13天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天(手术日) | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 主管医师查房与术前评估 □ 初步确定治疗方式(保守或手术治疗);是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 □ 行胸腔闭式引流术 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论,确定手术方案 □ 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 主管医师观察术后病情 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 临时医嘱: □ 血、尿常规 □ 凝血功能、血型 □ 肝肾功能、电解质 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 血气分析和肺功能(酌情) □ 胸部CT检查(酌情) □ 超声心动图(酌情) | 长期医嘱: □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术 □ 术前禁食水 □ 预防性抗菌药物使用 □ 术前置尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术前镇静及抗胆碱能药物(酌情) | 长期医嘱: □ 胸外科一级或特级护理 □ 心电监护 □ 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 □ 吸氧 □ 麻醉清醒后6小时半流质饮食 □ 胸腔闭式引流记引流量 □ 尿管接袋记量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 镇痛药物使用 临时医嘱: □ 止血药物使用(必要时) □ 其他特殊医嘱 | |||
主要 护理 工作 | □ 入院宣教(环境、设施、人员等) □ 入院护理评估 | □ 术前准备(备皮等) □ 术前宣教(提醒患者夜间禁食、禁水) | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医生 签名 | ||||||
时间 | 住院第4日 (术后第1日) | 住院第5日 (术后第2日) | 住院第6日至出院日 (术后第3-10日) | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅 □ 注意观察生命体征(体温、心率、呼吸、血压等) □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅 □ 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 | □ 上级医师查房 □ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 □ 切口换药 □ 拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线:术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 半流质改普食 □ 一级护理 □ 停心电监护(视病情而定) □ 拔除尿管 临时医嘱: □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析(必要时) | 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 临时医嘱: □ 切口换药 | 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 □ 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物 出院医嘱: □ 交待返院复诊时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 复查:术后一月门诊复查 □ 术后三个月内禁止重体力活动,避免剧烈咳嗽,保持大便通畅 □ 门诊或当地医院拆线 | |||
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导患者功能锻炼 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 术后指导(术后患者功能锻炼等) | □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | □无 □有,原因: 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医师 签名 | ||||||