2 基本信息
《自发性气胸临床路径（胸外科）（2009年版）》由卫生部于2009年9月18日《卫生部办公厅关于印发胸外科4个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2009〕160号）印发。
3 发布通知
卫办医政发〔2009〕160号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症、自发性气胸、食管癌和支气管肺癌等胸外科4个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 胡瑞荣、付文豪
电 话：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 临床路径全文
4.1 一、自发性气胸临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。
2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。
3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查：胸片或胸部CT。
4.1.3 （三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.保守治疗:
2.手术治疗：
（1）复发性气胸；
（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；
4.1.4 （四）标准住院日为10-13天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：
（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心电图。
2.根据患者病情选择：
（3）胸部CT。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次。
4.1.8 （八）手术日为入院第2-3天。
2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况而定。
5.病理：石蜡切片。
4.1.9 （九）术后住院恢复5-10天。
4.1.10 （十）出院标准。
3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。
4.2 二、自发性气胸临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-13天
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手术日） | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 □ 行胸腔闭式引流术 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 | □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程记录 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 临时医嘱： □ 血、尿常规 □ 感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 胸部CT检查（酌情） □ 超声心动图（酌情） | 长期医嘱： □ 胸外科二级护理常规 □ 吸氧 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 预防性抗菌药物使用 □ 术前置尿管 □ 备皮 □ 备血 □ 术前镇静及抗胆碱能药物（酌情） | 长期医嘱： □ 胸外科一级或特级护理 □ 心电监护 □ 吸氧 □ 麻醉清醒后6小时半流质饮食 □ 胸腔闭式引流记引流量 □ 尿管接袋记量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 镇痛药物使用 临时医嘱： □ 止血药物使用（必要时） □ 其他特殊医嘱 | |||
主要 护理 工作 | □ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估 | □ 术前准备（备皮等） □ 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水） | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | |||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
医生 签名 | ||||||
时间 | 住院第4日 （术后第1日） | 住院第5日 （术后第2日） | 住院第6日至出院日 （术后第3-10日） | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病历书写 | □ 上级医师查房 □ 根据患者情况决定出院时间 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 | |||
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 半流质改普食 □ 一级护理 □ 停心电监护（视病情而定） □ 拔除尿管 临时医嘱： □ 复查血常规及胸片 □ 根据情况酌情补液 □ 血气分析（必要时） | 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 临时医嘱： | 长期医嘱： □ 普食 □ 二级护理 出院医嘱： □ 复查：术后一月门诊复查 □ 门诊或当地医院拆线 | |||
主要 护理 工作 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 | □ 出院宣教 □ 协助办理出院手续 | |||
病情 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | |||
护士 签名 | ||||||
签名 | ||||||
