震颤麻痹 2009年01月19日修订版

概述

又称帕金森病，是发生在中年以上中枢神经变性疾病。主要病变在黑质和纹状体，因分泌多巴胺介质减少，导致震颤、肌张力增高、运动障碍。

临床以震颤、肌肉强直和运动减少为特征，其确切病因至今不明。西医大多采用左旋多巴或抗胆碱能药物治疗，虽有疗效，但不少病人因副作用大而被迫停药，或因久服，药效渐减，且不能控制病情的自然发展。因此，治疗上难度较大。

震颤麻痹归属中医“颤证”范畴。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”说明本病属风象，与肝有关，此论一直为后世所宗。关于本病较明确的记载，在甘医籍中应推明代《证治准绳》，其“杂病”节云：“颤，摇也；振，动也；筋脉约束不住而不能任持，风之象也。”并指出：“此病壮年鲜有，中年之后始有之，老年尤多，夫老年阴血不多，少水不能制盛火，极为难治。”清代的《张氏医通》卷六进一步指出本病主要是风、火、痰为患，并分别立方。《医宗己任编》则云：“大抵气血俱虚不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。”并提出以人参养荣汤等治疗本病虚证，从而使本病的理法方药日趋完善。

现代中医治疗震颤麻痹，最早觅于1955年用针灸治疗的临床报道，但此后一直未引起重视。从70年代中期起，应用中医中药个案报道陆续出现。治疗以滋阴熄风、益气活血及养血疏筋等为主。自1979年报道中西医结合治疗震颤麻痹48例临床分析以来，关于本病的大样本观察垠道逐渐增多。根据本病肝风内动的特征，部分患者伴有血瘀证候，以“治风先治血，血行风自灭”为理论指导，在平肝熄风治法中增投养血活血之品，是这一时期的论治特点。80年代，对本病的病机认识渐趋一致，认为肝肾不足、气血亏虚是本虚与内风、瘀血、痰热之标实相兼为患，同时进一步认识到重用活血化痰药对减轻震颤的重要性。值得一提的是，从70年代中期起，国内不少医家应用针灸治疗本病，包括体针、头针、电针及穴位注射等多种方法。也有用推拿、气功、验方等法治疗获效的报道。至1990年，就所收集到的29篇（包括个、验案）文献资料统计病例为387例，其中痊愈84例，显效94例，好转158例，无效48例，总有效率为87.6％。中医药治疗本证方法较多，疗效较肯定，具有一定优势，由此看出其潜力是很大的。

有关震颤麻痹中医药治疗的机理研究，报道尚不多。有人通过肌电图观察，发现用中药治疗后，震颤明显好转的患者群放电位明显减少。

虽然用中医药治疗本病取得了一定疗效，且具有副作用少，病人较易接受等优点，但还无很大把握，其有效方药尚有待进一步发掘，治愈、显效率有待进一步提高，治疗机理有待进一步探索，特别是发挥中西医药的协同作用，取长补短，应是目前的首要任务。

病因病机

综合古今医家经验，多数医者认为本病之发生与年老体衰、七情内郁、饮食不当等有关，其病机可归纳如下：

肝肾阴亏 是本病的主要病机。肝主藏血，肾主藏精，老年人多血虚精亏，加之摄生不慎，或疾病所伤，致肝肾阴虚，筋脉失养，不能制约肝阳，而肝风内动造成颤动振掉或拘急强直。

气血两虚 多因劳倦过度，饮食失节，或思虑内伤，心脾俱损，以致气血不足，不能荣于四末，筋脉失于濡养，而致震颤之疾。

气滞血瘀 情志内郁，或痰湿，气滞不畅，鼓动不能，血行缓慢而瘀阻脉道，致筋脉失濡而手足颤动，动作减少，屈伸不利。

痰热动风 五志过极，木火太甚，风火相煽，痰热互阻，寇伐脾土，脾主四肢，故见四肢颤动；若风火盛而脾虚，则津液不行，痰湿停聚，风痰邪热阻滞经络，发为颤证。

辨证分型

由于古今医家对本病病因病机的认识比较一致，因此各家辨证分型相对集中，一般归纳为四型论治。

1．肝肾阴虚 躯干僵硬，抖动不已，伴有头痛头昏，耳鸣目糊，五心烦热，口干舌燥，腰部酸软，失眠多梦，大便干结，舌红少苔，脉细数或弦细数。

2.气血两虚 肢体震颤，面色苍白，全身乏力，动作困难，自汗怕冷，少气懒言，胃纳减少，便溏浮肿，舌质淡红，脉象沉细。

3.气滞血瘀 四肢或头部、下颌呈固定式的抖动，屈伸不利，躯干或肢体有固定不移的疼痛或麻木，面色黯黑，舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩。

4.痰热动风 形体稍胖，神呆懒动，胸脘痞问，口干，头晕，咯痰色黄，项背强急或肢体振颤，舌红，苔黄腻，脉弦细数。

以上分型是相对的，少数病例症状可不典型，并可同时出现多个证型的症状和特征互相错杂或转化。故治疗时必须抓住疾病不同时期的主要矛盾，以提高临床疗效。

诊断

一、病史及症状：

原发性震颤麻痹病因不明，帕金森征群多与脑动脉硬化、颅脑损伤，CO中毒及抗精神病药物(吩噻嗪类、单胺氧化酶抑制剂、叁环类)中毒有关。多缓慢起病，逐渐加重，主要症状包括震颤、肌张力增高及运动障碍。病史应注意询问有无上述史。

二、体检发现：

1.震颤：

最先出现于上肢的远端（手指）逐渐波及下肢。典型的手指节律性震颤呈"搓丸样动作"。初期为静止性震颤，晚期可变为经常性。情绪激动时加重，睡眠时停止。

2.强直：

肢体伸屈肌张力均增高，呈"铅管样"或"齿轮状"强直。面肌受累则缺乏表情呈面具状脸。

3.运动障碍：

常因肢体及手部肌肉强直而难以完成精细动作，严重时起坐困难、躺下时不能翻身，穿鞋系带扣钮扣均困难，生活不能自理。步态障碍甚为突出，早期表现行走时下肢拖步，上肢不动，随病情进展，步伐逐渐变小变慢，启步艰难，一旦迈步，以极小步伐前冲，越走越快，不能即时停步或转弯，称"慌张步态"。

4.个别病人尚可出现言语障碍、反应迟钝等。

叁、辅助检查：

1.腰穿CSF检查多巴胺代谢产物 香草醛酸含量和5－羟色胺代谢产物5－羟吲哚醋酸含量降低。

2.尿中多巴胺及其代谢产物亦降低。

3.部分病人头颅CT或MRI可见底节区缺血变性改变。

治疗措施

一、药物治疗：

可缓解症状，延缓病情进展，但不能改变病程经过。

⒈抗乙酰胆碱药物，抑制乙酰胆碱作用，相应提高神经传递介质多巴胺的效应，安坦2mg 3次/d或东莨菪碱0。2mg 3次/d，多有口干、散瞳、便秘副作用。

⒉多巴胺替代疗法：补充神经递质多巴胺之不足，使乙酰胆碱－多巴胺系统重新获得平衡。一般采用可透过脂膜屏障的－左旋多巴0.25 3次/d，渐增量至疗效最着而副作用最轻为度。

⒊复方左旋多巴及复方左旋多巴缓释剂(美多巴、帕金宁)。

⒋DA能受体激动剂：溴隐亭0.625mg渐增量，但每日理不超过30mg。协良行0.025mg,每隔2天增1/4片1mg,直到获得满意效果。

二、手术治疗：

微电极导向苍白球和丘脑切开术。

叁、基因治疗：

TH基因转染的成肌细胞移植可以提高多巴胺神经递质50％，能明显改善临床症状，前景可观。TH(移植转酪氨酸羟化酶)。

疗效标准

一般根据患者神经系统症状、体征和工作能力等进行综合判定。

临床治愈：治疗后患者主要症状和体征基本消失，生活可以自理和参加部分工作。

显效：患者主要症状、体征明显减轻，基本生活或工作能力得以改善。

好转：主要症状及体征均有好转，运动仍有一定困难或较常人缓慢者。

无效：治疗已满3个月，症状和体征均无改善者。

分型治疗

（1）肝肾阴虚

治法：补益肝肾，滋阴熄风。

处方：生地15克，熟地15克，何首乌12克，玄参9克，钩藤克，白蒺藜9克，羚羊角粉0.3克，生牡蛎20克，丹参12克，赤芍9克，杜仲9克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上方共治疗51例，显效10例，好转29例，无效12例，总有效率为76.5％。

常用成方：可选用杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤、三甲复脉汤等加减。

（2）气血两虚

治法：益气养血，熄风止颤。

处方：黄芪12克，党参9克，当归12克，白芍9克，天麻9克，钩藤12克，珍珠母30克，丹参9克，鸡血藤9克，羚羊角粉0.3克。

用法：每臼1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上方共治疗31例，显效7例，好转11例，无效13例，总有效率为58％。

常用成方：可选用归脾汤合补阳还五汤等加减。

（3）气滞血瘀

治法：活血化瘀，通络熄风。

处方：桃仁12克，红花9克，赤芍9克，川芎6克，当归9克，丹参12克，苏木9克，地鳖虫9克，炮山甲15克，鸡血藤9克，熟地9克，淮牛膝9克，杞子9克，首乌12克，白芍6克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上方共治疗本病18例，显效9例，好转7例，无效2例，总有效率为88.9％。

常用成方：可选用通窍活血汤或逍遥散等加减。

（4）痰热动风

治法：清热豁痰，熄风通络。

处方：全瓜蒌12克，胆南星6克，竹沥9克，钩藤12克，天麻9克，羚羊角粉0.3克，珍珠母30克，丹参12克，赤芍9克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：用上法共治疗6例，临床治愈1例，显效2例，好转1例，无效2例，总有效率为66.7％。

常用成方：可选用温胆汤合羚羊钩藤汤等加减。

以上四型中，如气虚症状明显，重用黄芪、党参，酌加白术、山药、炙甘草；血虚甚加阿胶、桂圆肉、桑椹子、旱莲草；血瘀甚加红花、山甲、莪术；肌肉僵硬明显加金钱白花蛇、僵蚕、蝉衣、地龙；项强加葛根；上肢酸麻加姜黄；下肢酸麻加川牛膝；全身或四肢关节酸痛加虎杖、金雀根、威灵仙、徐长卿、秦艽；头痛头晕加白芷、葛根、川芎、菊花；脾虚湿重加半夏、陈皮、茯苓、砂仁。

专方治疗

（1）熄风汤

组成：天麻12克，全蝎5克，钩藤12克，洋金花0.6克，蜈蚣2条。

加减：头晕耳鸣，腰酸腿软加龟版、生地、熟地、山萸肉；面色无华，食少倦怠，头晕乏力加人参、白术、当归、熟地；胸脘痞闷，咯痰色黄，苔黄腻加胆南星、枳实、竹茹等。

用法：每日1剂，水煎两次，两煎液混合；早晚分服。重者每日2剂。

疗效：用上方共治疗58例，治愈47例，好转9例，无效2例，总有效率为96.5％。

（2）养肝熄风汤

组成：生地15克，白芍15克，当归12克，川芎9克，玄参15克，女贞子12克，钩藤5克，阿胶12克，僵蚕9克，全蝎6克，蜈蚣2条，甘草6克。

用法：每日1剂，水煎，早晚分服。

疗效：用上方共治疗3例，远期疗效满意。

（3）中麻Ⅰ号针剂

组成：洋金花单味提取物。

用法：治疗当日清晨禁食，排空小便，测量体温、脉搏及血压，静脉点滴10％葡萄糖500毫升，加10％氯化钾10毫升，以避免由于空腹入睡过久而发生低血糖。为预防瞳孔过分散大，两眼滴用1％伊色林，另服心得安10毫克以避免心动过速。药物选用上海中药一厂制造的中麻Ⅰ号针剂，剂量为0.1毫克／公斤，静脉注射。药物注射后开始每5分钟测量血压、脉搏1次，半小时后改为每10分钟测量1次，1小时后改为每小时测量1次，直到病人清醒。每30～60分钟测量腋温1次。个别病人用脑电图作治疗全程监视。

疗效：用上法共治疗8例，显效5例，好转3例，全部有效。治疗后效果维持2～24天。

老中医经验

施继宗医案

陈××，女，76岁。1981年3月3日求诊。两个月来，上下肢、舌及下颌不自主颤动，手指颤动如搓丸状，面部、下颌在说话时明显颤动，语言不清，颤动不能随意停止，于情绪激动时加重，脉呈弦滑。舌质绛红少苔，并伴有咳喘，吐黄白脓痰。辨证为肝阴不足，虚风内动，肺气不宣。投以养血活血通络，平肝熄风，宣肺化痰之法。

处方：丹参30克，白芍15克，川芎10克，菊花10克，白蒺藜10克，麻仁10克，牡蛎20克，珍珠母30克，生熟地各10克，丹皮10克，泽泻10克，茯苓15克，山药10克，地龙6克等。

加减：喘咳加杏仁10克，紫菀10克，海浮石10克，旋复花6克（包）；纳差加砂仨6克（后下），麦芽10克等治疗，诸证消失，以六味汤善后。前后用药计23剂，后经随访半年，未见发作，已能做家务。

按： 施老认为，《黄帝内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝；诸暴强直，皆属于风。”本病主症是震颤和肌肉强直，证属肝风。肝藏血，主靳，肝之阴血不足无以养筋则可致本病。肺气不宣，痰浊内生而致咳喘。治疗中间加强平肝熄风祛痰药物，后以养阴补肾舒筋活络之法直达病所而痊愈。

用药规律

使用频度最高，文献篇数最多的是丹参、鸡血藤、当归、钩藤等活血化瘀、养血熄风药和熟地、首乌、玄参、生地等补益肝肾、滋阴清热药。其次为羚羊角粉、珍珠母、天麻、黄芪、党参等平肝熄风、益气健脾等药物。另外，清化痰热之全瓜蒌、胆南星、竹沥及祛风通络之僵蚕、全蝎等虫类药也运用较多。提示临床用药与中医学认为本病之发生多由肝肾阴虚，气血不足，筋脉失养，而致虚风内动的观点是一致的，运用养血活血、补益肝肾、熄风通络之品较易收效。特别是有医者指出用羚羊角粉与活血化瘀药物合用，常获良效。但在临床中应结合每个病人的具体情况，辨证施治，才能提高疗效。

">     我们选择了疗效较好的临床报道共6篇，对其用药情况进行统计归纳，这些文章共涉及药物近50味，而常用药物见下表：

使用频度最高，文献篇数最多的是丹参、鸡血藤、当归、钩藤等活血化瘀、养血熄风药和熟地、首乌、玄参、生地等补益肝肾、滋阴清热药。其次为羚羊角粉、珍珠母、天麻、黄芪、党参等平肝熄风、益气健脾等药物。另外，清化痰热之全瓜蒌、胆南星、竹沥及祛风通络之僵蚕、全蝎等虫类药也运用较多。提示临床用药与中医学认为本病之发生多由肝肾阴虚，气血不足，筋脉失养，而致虚风内动的观点是一致的，运用养血活血、补益肝肾、熄风通络之品较易收效。特别是有医者指出用羚羊角粉与活血化瘀药物合用，常获良效。但在临床中应结合每个病人的具体情况，辨证施治，才能提高疗效。

其他疗法

（1）针灸

①体针

取穴：主穴：四神聪、风池、曲池、合谷、阳陵泉、太冲、太溪。配穴：口干舌尖红，脉细数加复溜；腰背酸痛强直加命门、肾俞；便秘苔黄加足三里；言语不利加聚泉、上廉泉。

操作：用32号不锈钢毫针，作捻转补泻法。太溪、复溜、命门、肾俞用补法，余穴用泻法；聚泉、上廉泉不留针，其他穴位留针30分钟，留针时隔10分钟作一次捻转补泻手法。隔日治疗1次，10次为一疗程，休息7天再作第二个疗程。

疗效：用上法共治疗30例，治愈5例，显效9例，好转10例，无效6例，总有效率为80％。

②电针加穴住注射

取穴：主穴：足三里、命门、关元。配穴：上肢颤动为主取通里、曲泽、三阴交、肝俞、后溪、合谷；全身症状严重者取风池、太溪、肝俞、阴陵泉、百会。

操作：主穴必取，其他穴位据症状轮换使用。一般一次取5～7穴为佳，原则是局部取穴，兼以对侧和上下取穴。病员取侧卧位。用0.5～2寸针刺人穴位，使病员有酸、麻、胀感后，接通电针仪，采用连续波，电流强度以病员能耐受为度，频率每分钟60～80次左右。在电针同时，取维生素B1（100毫克／2毫升）和维生素B12（100微克／毫升）各1支，用5毫升注射器，5号齿科针头插入混合备用，于本次针灸未取之穴位进针，待有酸、胀感和回抽无血时，缓慢分别注人0.5～1毫升药物，每次只需注射2～3穴，穴位要轮换进行注射。针刺和穴位注射均每日1次，10天为一疗程，休息3天后，继续下一疗程，直至痊愈。一般治疗3个疗程就可见效。

疗效：用上法共治疗42例，痊愈14例，好转25例，无效3例，总有效率为93％。

③电针

取穴：前顶、百会、承灵、悬颅。

操作：选好穴位，作常规消毒，将28～30号不锈钢针沿头皮斜向捻转进针，达到该穴规定深度后，接上电针仪的输出接头，通电20分钟，频率为每分钟120～150次左右，通电量大小以患者能耐受为度。每天针刺1垛，15次为一疗程，疗程间休息3～5天。

疗效：用上法共治疗53例，显效11例，好转30例，无效12例，总有效率为77.4％。

④头针

取穴：主穴：舞蹈震颤控制区、运动区、感觉区。配穴：晕听区、语言区、足运感区。

操作：以主穴为主，根据临床症状选择配穴。均取对侧刺激区。常规消毒后将26～28号毫针沿头皮45度角进针，针体进入三分之二，留三分之一在外，部位在头皮部肌肉之下，帽状筋腱之上。进针后，以每分钟200～240次的速度捻转针体，另一手将进入头皮的针体相对固定，不提插。10次为一疗程，疗程间休息3～5天，一般三个疗程见效。

疗效：用上法共治疗30例，显效13例；好转16例，无效1例，总有效率为96.7％。

（2）单方验方

蝮蛇抗栓酶注射剂

组成：主要成分为转氨酸脂酶，每克含0.25μ（酶活力单位）。

用法：常用量每公斤体重每天0.008～0.012μ（成人大约0.5μ）加入生理盐水500毫升，作静脉滴注，滴速不超过40滴／分。每天1次，20天为一疗程。由于该药为蛋白酶类制剂，首次药用蝮蛇抗栓酶0.125μ加入500毫升生理盐水缓慢静脉滴注，或用0.002μ／毫升浓度做皮内试验，以防出现过敏反应。

疗效：以上疗法配合口服左旋多巴，共治疗10例，显效1例，好转9例，全部有效。

（3）推拿

操作：①点按百会、印堂、膻中、气海、关元、足三里、主阴交、肾俞、肝俞、脾肾、太冲各1分钟。②滚督脉，由上而下共5次。③自上脘至关元，行缓慢沉着的一指禅推5分钟。④摩腹5分钟，震丹田1分钟。⑤四肢行滚、抹、搓、四指拿等放松手法。

疗效：用上法共治疗3例，疗效满意。

（4）气功

功法：患者在中西药物治疗的基础上，行放松功三步法：放松段人静，意守调息、静养无力，并且配合运气点穴，拍打放松等。

疗效：用上法共治疗20例，显效3例，好转14例，无效3例，总有效率为85％。

其他措施

应鼓励早期病人多做主动运动，多吃蔬菜、水果或蜂蜜，防止跌跤，避免刺激性食物、烟、酒等；对晚期卧床不起的病人应勤翻身，在床上做被动运动等。

可配合多巴胺替代疗法。

对治疗无效，健康情况良好，症状以单侧为主，可考虑用手术治疗。