手术名称
心包穿刺术
别名
心包穿刺放液术；pericardiopuncture
分类
心血管外科/急性化脓性心包炎手术
ICD编码
37.1203
概述
急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（hemophilus influenza）等。较少见的致病菌有绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎的感染途径有：①邻近器官感染的扩散，如肺炎、脓胸、膈下感染或肝脓肿蔓延至心包，以肺部感染直接扩散至心包者为常见；②血源性感染如化脓性骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎、中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包。
心包遭受急性感染后，浆膜层充血水肿，大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出，积聚在心包腔内。由于心包为纤维结缔组织构成，其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速，可使心包腔内压力骤然增加，压迫心脏，尤其是右心系统，使其舒张受阻，回心血流受阻，心排血量减少，血压下降，造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压，则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当，病程迁延，则可能导致慢性缩窄性心包炎。
心包穿刺操作简便迅速，既能确定诊断，又可迅速缓解心脏压塞，减轻症状，是有效的诊断及治疗措施。但由于化脓性心包炎脓液黏稠，脓性物质易积聚在心包腔内，单独心包穿刺治疗，难于治愈。因此经心包穿刺抽脓，明确诊断后，应立即行心包造口引流。心包穿刺的途径有：①剑突下心包穿刺；②胸骨旁心包穿刺。
心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：
（1）引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心包壤塞症的急救措施。
（2）通过穿刺抽取心包积液，作生化测定，涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病。
（3）通过心包穿刺，注射抗生素等药物、进行洽疗。
临床意义
（1）可明确心包积液的性质，协助诊断。
（2）通过穿刺抽液，减轻对心脏的压迫，起到姑息治疗的作用。
（3）心包内注射化疗药物，直接治疗肿瘤。
适应症
心包穿刺术常用于确定积液的性质（渗出性或漏出性）及病原，并可向心包内注入药物。有心包填塞征时可穿刺放液以缓解症状。心包穿刺术适用于：
1.大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。
2.抽取心包积液协助诊断，确定病因。
3.心包腔内给药治疗。
禁忌证
1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。
2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。
3.不能很好配合手术操作的患者。
用品及准备
1.药品，2%利多卡因及各种抢救药品。
2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。
3.心脏监护仪、除颤器。
4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。
5.开放静脉通路。
6.向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。
7.签署手术知情同意书。
心包穿刺术应用解剖学基础
体表标志
（1）胸骨 位于胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处，形成一个稍向前突的钝角，称胸骨角，两侧接第二对肋软骨，是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。
（2）胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角，约700～900，角内夹有剑突。
心脏和心包的体表投影
（略）
心脏相对浊音界
叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合，但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合，向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。
心前区层次
心前区厚薄个体差异不大，由浅人深分5层;
（1）皮肤和浅筋膜 （见胸腔穿刺术）
（2）深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。
（3）肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1～6肋间血管的终支、2～6肋间神经的前皮支。
①肋间外韧带，肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处，再向前移行为腱膜，直达胸骨侧缘，此腱膜称肋间外韧带。
②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面，自胸骨侧缘起向后达肋角。
③1～6肋间血管的终支:较细小，在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。
④2～66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处，横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌，达浅筋膜内，末梢成为前皮支，分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以，局部浸润可达麻醉目的。
（4）胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一，紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达，向下覆于脯窝窿的上面，改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内，并在胸骨外侧1～2cm处，垂直下降至腹直肌鞘，改名为腹壁上动脉。
胸骨下穿刺点层次
（1）皮肤和浅筋膜 （见腹腔穿刺术）
（2）腹直肌
（3）膈肌 位于胸、腹腔之间，为一扁平的膜状肌，呈弯窿状，起于胸廓下口，周围为肌质，肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。
（4）膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。
心包
为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊，可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。
（1）纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖，在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴，胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4～6肋软骨的胸骨端，直接与胸前壁相贴，此区域称心包游离部（心包裸区）。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙，成人约0.4～0.5cm，新生儿约0.5～0.7cm。所以，在心前区做心包穿刺时，常有伤及胸膜的可能，应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖，两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部（胸主动脉）相连。
（2）浆膜性心包 由浆膜构成，分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层，在大血管根部反折至纤维性心包的内面，形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液，以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下，分泌屋增多，即心包腔积液。大量积液可压迫心脏，心浊音界扩大，听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处，形成一隐窝，其深度为1～2cm，不被心脏所充满，称心包前下羹寸是心包积液游留处，为心包腔穿刺的适宜部位;
心包穿刺术操作的解剖学要点
部位选择
常用穿刺部位有两个。
（1）心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙，心浊音界左缘向内1～2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小，但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
（2）胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30o～450，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。
体姿参考
多取坐位或半卧位。
穿经结构
（1）心前区穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约2～3cm。
（2）胸骨下穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包，进入心包腔。进针深度成人约3～5cm。
进针技术与失误防范
（1）掌握好穿刺方向及进针深度。
（2）进针速度要慢，当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体，如未见液体，针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退，换另一方向抽取，避免损伤心及心的血管。
（3）抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100m1左右为宜，以后每次抽液300～500ml，避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔。
（4）术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化，如有虚脱等情况，应立即停止穿刺，将病人置于平卧位，并给予适当处理。
（5）术后静卧，24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。
此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线，连接在胸导联和穿刺针上，接好地线，检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化，一旦出现ST段抬高或室性心律失常，表示针尖刺到心脏，应立即退针。穿刺部位、层次等同前。
操作方法
1.心包穿刺术
（1）患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。
（2）消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
（3）将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。
（4）缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。
（5）进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。
（6）抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
2.持续引流
（1）心电、血压监测。
（2）取半卧位30°，暴露前胸、上腹部。
（3）消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。
（4）一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。
（5）沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。
（6）封针固定，接引流袋，缓慢引流。
（7）覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。
注意事项
1、抽液过程中应注意随时夹闭胶管，以免空气进入心包腔内。抽液速度宜缓慢，首次抽液量以100ml左右为妥，以后每次抽300-500ml，以免抽液过多导致心脏急性扩张。如为血性积液，应先抽出3-5ml，如放置5-10min不凝固再行抽液。
2、手术过程中应经常询问并观察患者的表现，助手应注意脉搏变化，以便及早发现异常，及时处理。
3、术后静卧，测脉搏、血压每300min 1次，共4次，以后24h内每2-4h测量1次。