坐骨神经痛 2009年01月19日修订版

概述

是指沿坐骨神经分布区域，以臂部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧为主的放射性疼痛。是多种疾病引起的一种症状，分为根性、干性坐骨神经痛。按病损分为根性和干性二类。多发生于单侧，以男性青壮年多见。坐骨神经痛，病因复杂多样，且可反复发作。现代西医学主要以对症治疗为主，效果尚不理想。

坐骨神经痛归属于中医学的“痹证”范畴，临床上多按风寒湿、顽痹及筋痹等论治。早在《黄帝内经》中就有关于痹证的专论，虽然所涉及面较广，其中也包括本病在内。汉代张仲景从实践中总结出了治疗历节病、风湿痹的甘草附子汤、乌头汤等，至今仍应用于本病临床。隋代巢元方在《诸病源候论·贼风候》中对本病症候作了明确描述：“其伤人也，但痛不可得按抑，不可得转动，痛处体卒无热。”唐宋时期，治疗方法有较大的拓展，除内服药外，还广泛采用针灸、药酒、膏摩等法，宋代又扩充虫类药物，使疗效进一步提高。至金元时期，将本病另立痛风一名，对病因病机作了较深入的探讨。明清时期，认识更趋深人，特别是清代王清任提出的血瘀致痹的观点，及所创制的身痛逐瘀汤，对现代医家仍有重要的影响。

现代用中医、针灸治疗坐骨神经痛的最早临床资料见于1954年。自此之后，直到60年代，有关文章不少，但内容多以针灸治疗为主。从60年代后期起，以中医药或草药治疗本病的临床报道日益增多。80年代以来，坐骨神经痛的中医治疗有以下几个特点：一是辨证分型与专方治疗并重。辨证分型逐步趋向统一，专方治疗，多以传统方剂进行随证加减，取得了较好的效果，这方面的资料有日益增长之势。二是药物治疗与针灸治疗并重。针灸具有良好的镇痛效果，是本病重要疗法，已积累了相当丰富的经验。有人统计用各种穴位刺激法治疗1471例坐骨神经痛患者，其总有效率达97.5％。三是内外合治或综合治疗之法引起重视。所谓内外合治是指内服药与外敷药同用，这是因为坐骨神经痛在病位上多属经筋部分，较为表浅，外用药物易发挥作用。综合治疗是指中医药与其他疗法，诸如针灸、推拿、气功等结合应用，取长补短，以提高疗效。目前，中医针灸治疗坐骨神经痛的总有效率在90％以上。

在机理研究方面，做得较多的是针刺治疗坐骨神经痛的镇痛机理研究。已检测到，针刺后，病人周围血相5-HT，cAMP、cGMP、PGE2，PGF2α均有改变，表明其镇痛作用有一定生理基础。近来还发现，坐骨神经痛病人针刺后皮肤的阻抗值、患肢的肌肉震颤率及血流量都有统计学意义的改变，并与临床疗效相吻合。另外，还对某些方剂及药物对坐骨神经痛的止痛作用进行过药理上的探讨，但实验研究做得较少，今后有必要引起重视。

病因病机

坐骨神经痛的病因古今医家看法较为一致，以外邪（风、寒、湿）及损伤为主因，其病机可概括如下：

寒湿侵袭 本病症多因久居严寒之地，缺乏必要防寒措施，或因冲风冒雨，水中作业，日积月累而致寒湿之邪阻滞经脉，气血运行不畅，不通则痛。寒湿均为阴邪，寒主收引，湿性粘滞，故本病腰腿痉挛疼痛，难以屈伸，多麻木发凉，易反复发作，病情缠绵。如病程长久；郁久化热，亦可出现火热灼筋之证。

肝肾亏虚 素体虚弱，无力驱邪外出，寒湿之邪逐渐深人。久病伤阴，致肝肾不足，筋骨失于濡养，致筋脉牵扯拘急，骨节疼痛而活动时更甚。

气滞血瘀 或因外邪侵淫日久，留着筋内，或因跌仆损伤，气血受阻。经脉阻塞，血不能行，久而变生瘀血，停留筋骨之中。血瘀痹阻，故痛有定处，且以刺痛为主。

辨证分型

1.寒湿外袭 下肢拘急疼痛，邪犯足少阳疼痛多沿腰腿外侧放射，邪犯足太阳多沿腰腿后侧放射。遇寒加剧，得热则舒，局部常有冷感，人夜尤甚，或肢体重着不移，伴肌肤不仁。脉沉涩或紧，苔薄白或白腻。

2.肝肾不足 腰腿酸软乏力，筋脉时有牵引拘急，步履困难；过劳则疼痛加重，卧时痛减，烦躁盗汗，头晕耳鸣，面赤火升，夜尿频多，大便干结。脉细或细数，舌红少苔。

3.气血瘀滞 病程久长，反复发作或跌仆损伤。疼痛剧烈，痛如针刺或疼痛麻木，患肢不可屈伸，按压腰腿后外侧之经线穴点，多有明显之压痛。脉细涩或沉迟，舌上多见紫色瘀斑。

除上述外，各地报道尚有其他分型，如外伤型，以有外伤或劳损史，疼痛于损伤后出现为主要特征，本型可归入气血瘀滞。还有据症候轻重分型及按疼痛经络分布分型等。

诊断

一、病史及症状

单侧、中年男性多见，疼痛多由臂部向下放射至足部，咳嗽、喷嚏等动作常使疼痛加剧。为了减轻疼痛，病人脊柱常侧弯，卧床时膝部微屈。
根性坐骨神经痛多由椎间盘脱出、椎管内占位、腰骶神经根炎、脊椎关节炎等引起。干性坐骨神经痛多由坐骨神经炎、髋关节病等引起，病史询问和查体时应注意鉴别。

二、体检发现

1.压痛点　沿坐骨神经分布区有压痛点如腰旁、髂点、臀点、　点、腓点、踝点等。

2.坐骨神经　牵扯征阳性，如Kernig征、Laseque征、Bonnet征等阳性。⒊坐骨神经支配范围内，有不同程度的运动、感觉、反射和植物神经功能障碍。致患侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低等。

叁、辅助检查

血沉可增快、抗"Ｏ"、类风湿因子可有异常。脊柱Ｘ线平片、腰椎CT、MRI等可有相应的改变。如为椎管内占位病变,腰穿CSF检查蛋白多升高。必要时椎管造影明确诊断。

治疗措施

一、病因治疗：

坐骨神经炎所致坐骨神经痛者急性期卧床休息3周，口服止痛药物芬必得0.3 3次/d，阿斯匹林0.3 3次/d,安定2.5mg 3次/d,维生素类，还可短期服用激素。如为腰椎间盘脱出或椎管内病变引起者，应积极治疗原发病。

二、封闭疗法：

1％奴夫卡因10ml,强的松龙0.5ml骶管内注射封闭有较好疗效。

叁、其他治疗：

推拿、按摩、牵引、理疗、针炙均可采用。

疗效标准

根据各地经验，综合如下：

基本痊愈：症状及体征完全消失，观察一年以上未复发者。

显效：症状及体征基本消失，在明显诱因（受寒、过劳等）后感患肢酸困、微痛，半年以上未复发者。

有效：症状及体征显著改善，但仍有发作者。

无效：症状及体征略有改善但仍反复发作或未见好转者。

分型治疗

（1）寒湿外袭

治法：散寒逐湿，温通经脉。

处方：制川乌6～12克（先煎2小时），麻黄6克，白芍15克，黄芪15克，细辛3克，地龙15克，威灵仙15克，炙甘草10克，川芎10克。

加减：下肢沉重加防己、羌活；局部麻木加当归、鸡血藤；拘挛掣痛加木瓜，兼有热象加知母、黄柏。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：以上方或类似上方治疗298例，基本痊愈183例，显效11例，有效86例，无效18例，总有效率为94％。

常用成方：蠲痹汤、麻黄附子细辛汤、麻黄加术汤、小活络丹、肾着汤。

（2）肝肾不足

治法：滋肾养肝，壮筋祛痛。

处方：桂枝30～60克，生黄芪20～30克，川断10～20克，独活10克，当归10克，白芍10克，寄生30克，牛膝30克，杜仲20克，生地30克。

加减：病久加五灵脂、山甲、没药；热重加知母。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：以上方或类似上方共治疗445例，基本痊愈361例，显效36例，有效37例，无效11例，总有效率为97.5％。

常用成方：六味地黄汤、二至丸、独活寄生汤、稀桐丸等。

（3）气血瘀滞

治法：活血化瘀，利气通络。

处方：秦艽15克，制没药10克，川芎10克，桃仁10克，红花10克，羌活15克，当归15克，香附10克，牛膝8克，地龙12克，五灵脂（炒）10克，甘草6克。

加减：兼寒重加桂枝、附子；兼湿重加苡仁、苍术、桑枝；屈伸不利力加木瓜、川断；瘀重加丹参、水蛭；体虚加黄芪。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：以上方及类似上方治疗253例，基本痊愈161例，显效26例，有效48例，无效18例，总有效率为92.9％。

常用成方：补阳还五汤、活络效灵丹等。

专方治疗

（1）补阳还五汤加味

组成：黄芪60克，当归尾30克，赤芍18克，地龙、桂枝各15克，川芎、鸡血藤各21克，桃仁、红花、甘草各9克，川牛膝12克。

加减：寒湿重加薏苡仁、制马钱子、细辛、五加皮；热重加知母、黄柏；瘀重加骨碎补、丝瓜络。

用法：每日1剂，水煎3次分服。

疗效：以上方共治疗184例，基本痊愈146例，显效13例，有效20例，无效5例，总有效率为97.3％。

（2）穿石通痹汤

组成：穿山龙、丹参、薏苡仁各30克，石钻风、延胡索各15克，黄芪、熟地各18克，当归、地龙、川牛膝、炙甘草各10克，赤芍、白芍各15～30克。

加减：偏寒重，去薏苡仁，加苍术、独活、细辛、制川乌；湿热重去黄芪，加防己、黄柏、木通、栀子、豨莶草，炙甘草易生甘草；气血瘀滞加桃仁、红花、山甲珠、土鳖虫；阴虚内热去黄芪，加生地、旱莲草、女贞子、沙参、地骨皮、知母、丹皮；久痛人络加蜈蚣、全蝎、白花蛇、蜃虫。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：以上方共治疗115例，基本痊愈83例，显效13例，有效11例，无效8例，总有效率为93％。

（3）血马散

组成：血竭（另研末）15克，制马钱子（砂炒黄，勿炭化，另研末）50克，制乳香、没药各10克，木瓜、独活、木通、木防己各12克，蜈蚣3条。共研细末，与血竭、制马钱子混匀，贮瓶备用。

用法：以黄酒或温开水冲服，开始每次2克，渐增至3克，每日2次，服完1料为一疗程。忌鱼腥。

疗效：以上方共治疗62例，基本痊愈58例，有效2例，无效2例，总有效率为96.8％。

（4）蛇蝎散

组成：蕲蛇、全蝎、蜈蚣各等分，研细末。

用法：每日3克，分1～3次服下，10天为一疗程。

疗效：共治疗52例，基本痊愈42例，有效6例，无效4例，总有效率为92.3％。

（5）马钱子丸

组成：马钱子300克，炙麻黄、制草乌、炒牛膝、炒苍术、制乳香、制没药、炒僵蚕、炒全蝎、炙甘草各35克。

加减：腰痛加炒杜仲35克；湿重加木防己30克。

用法：先炮制马钱子，方法为：将马钱子放入砂锅或铁锅内加水3000毫升，同时放绿豆少许同煮，待绿豆开花，取出浸泡冷水中，去皮切成薄片。将上药研末，细筛，装空心胶囊（每粒重0.25克）。每晚睡前服1次，成人一般服4～6粒，不超过10粒。服用剂量大小以服后半至一小时肢体出现轻度不自主抽动为宜。用白酒或黄酒为引。服药后，夜间不宜下床活动，大小便须有人搀扶15天为一疗程，如疼痛减轻，隔6～7日再服，不减，则换用他法。

疗效：共治疗33例，基本痊愈24例，显效7例，无效2例，总有效率为93.9％。

（6）活血通络散

组成：马钱子（香油炸焦）、牛膝各62克，鸡血藤45克，乳香、没药、桃仁、红花、制川乌、威灵仙、桂枝、千年健、当归、丹参、独活、海风藤、寻骨风、苍术各31克，甘草20克。共研为末。

用法：每次3克，每日2～3次，以白酒为引。

疗效：共治疗32例，基本治愈21例，有效5例，无效6例，总有效率为81.2％。本方服后，患肢出现热或痛感为正常反应。孕妇忌服。

老中医经验

章次公医案

张××，男。久坐则腰痛如折，多走则腰酸难忍，行路太快则趺。诊断为坐骨神经痛。

处方：附块9克，丹皮18克，当归18克，全蝎6克，臭梧桐12克；小金丹2粒（每服1粒）。

二诊：近1周来，整天不痛，此为3月来所罕见，今天气候转燎变，又有小痛，尚能忍受。

处方：附块9克，川芎9克，丹皮9克，当归18克，臭梧桐9克，海桐皮9克，全蝎6克；小金丹2粒（分2次吞）。

按：此案为风寒外袭，留着经隧，气血运行受阻而引起，故用附子温阳散寒，全蝎祛风止痛，丹皮、归、芎行血，并用小金丹，以达到散寒、搜风、逐瘀、止痛的目的。服后效果异常显著。

用药规律

对所收集的治疗本病在20例以上的应用专方共48篇临床资料进行统计，其主方用药情况如下：

从上表看出，坐骨神经痛的中医用药比较集中，较为常用的有50种左右，而其中应用频次高的仅30余种。用得最多的是具有活血止痛作用的当归和舒筋利痹的牛膝，其次为用以柔肝止痛的白芍和温经止痛的桂枝。甘草具有缓急止痛作用兼调和百药，故在方剂中出现也较多。就总的用药情况看，以活血类药物居于前列，其次为祛风散寒利湿类药物，再次为补益肝肾类药物，在一定程度上反映了现代用药趋向。需要亠提的是，近年来用马钱子人药治疗本病症的现象日渐增加，该药具祛风定痛、舒筋活络作用，应该说是可行的。但其有效成分为番木鳖碱，对脊髓神经有强烈兴奋作用，过量或久服易发生中毒，宜引起警惕。 

其他疗法

（1）针灸

①休针

取穴：主穴：环跳（或秩边）、阳陵泉。配穴：邪犯足太阳经加委中、八醪、承山、昆仑、殷门；邪犯足少阳经加绝骨、丘墟；久痛加肾俞。

操作：主穴均取，酌加配穴。环跳深刺，大幅度捻转结合提插，使针感放射至足底或足趾；阳陵泉亦须深刺，以同样手法使针感达足背。余穴针感也务求向远端放射。一旦气至，即行留针，留针时间视疼痛剧烈程度20～60分钟不等，每隔5～10分钟捻转提插1次。一般采用平补平泻手法，每日或隔日1次，重者每日可2次。10～15次为一疗程。

疗效：共治疗1164例，总有效率在88.8％～99％之间。

②电针

取穴：主穴：坐骨神经投影点（下称投影点）、环跳、腰4、5夹脊。配穴：干性加阳陵泉，条口透承山；根性加委中、承扶。

投影点位置：在髂后上棘与尾骨尖连线至股骨大粗隆连线中点稍下1／3处。

操作：主穴每次取一穴，干性取投影点或环跳，根性取夹脊穴，分别酌加配穴。投影点用4寸长银针以70度角刺人，针尖稍斜向内侧，使针感放射至足趾，余穴亦须深刺，引发传导针感。接通电针仪，断续波，频率240～400次／分，强度以能耐受为度，留针20～30分钟，每日1次，10～15次为一疗程。

疗效：以上法共治疗226例，总有效率为95.7％～97％。

③刺血

取穴：分两组。甲组：环跳、腰俞、中膂俞、白环俞、上髎、次髎、下髎；乙组：承扶、殷门、委中、委阳、阳交、绝骨、跗阳、丘墟、昆仑。

操作：甲组偏重于治根性坐骨神经痛，每次取1～2穴；乙组偏重于治干性患者，每次取2～4穴。以16号三棱针消毒后，于所选穴位或穴周静脉血管点刺出血，深约1～3分，环跳3～6分。血止拔罐，约2～3分钟去罐。首次治疗出血量可在40～60毫升左右，第二、三次可略少，约10～30毫升。隔2～3天治第二次，之后一般应间隔7～10天。

疗效：共治疗580例，总有效率为93.7％～96％。

④穴住注射

取穴：主穴：太肠俞、环跳、殷门。配穴：太阳经型加委中、承山、昆仑；少阳经型加委阳、阳陵泉、绝骨。

操作：以醋酸强的松龙25毫克加1％普鲁卡因10毫升、当归注射液2毫升混合摇匀，进行穴注，每次选4～5穴。大肠俞注药3毫升，余穴均2毫升。7日注射1次，5次为一疗程。

疗效：共治疗1000例，基本治愈愈642例，有效306例，无效52例，总有效率为94.8％。

（2）单方验方

①祛痛煎剂

组成：刺三甲20克，人地金牛15克，铁脚威灵仙15克，走马风15克，丢了棒15克，三丫苦20克，穿破子15克，五指毛桃15克，九节风20克。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

疗效：共治124例，基本痊愈90例，显效15例，有效10例，无效9例，总有效率为92.7％。

②外敷方

组成：麦麸粉1000克，食盐500克，花椒100克，食醋50克，黄酒50克。

用法：先将研碎之花椒末与麦麸粉、食盐置铁锅内炒黄，再加人食醋炒至焦黄，加入黄酒，即装人布袋内，趁热（约60℃）外敷患肢。应持续敷数小时，凉后再加酒炒热。每日1次。

疗效：以本法治疗30例，基本痊愈27例，显效2例，无效1例，总有效率为96.7％。本法须结合内服药。

（3）推拿

操作：以滚、点为主，拿、搓为辅，配合被动运动。部位为腰、臀及大小腿后外侧、足背的穴区。令患者仰卧，先于大腿前侧及足背部施滚法约2分钟；再使患者俯卧，在腰臀及大腿后侧至足腿部施滚法约3分钟，以臀部为重点。侧卧，点按居醪、环跳，在髋臀部及大小腿外侧施滚法4分钟，并配合屈膝被动运动。再仰卧，滚大腿前侧至足背，并拿委中、承山，最后施搓法于大腿至小腿，每次操作约15～20分钟。每日或隔日1次，20次为一疗程。

疗效：共治疗112例，基本痊愈36例，显效58例，有效16例，无效2例，总有效率为98.2％。

（4）食疗

①黄藤蹄筋汤

组成：黄芪30克，当归30克，牛膝30克，防风15克，寻骨风15克，鲜鸡矢藤30克（干品用量减半），猪蹄筋1对。

用法：先将上药煎汁800毫升，过滤去渣，再将切成寸半长之蹄筋放入药汁内，用文火熬至烂熟为度，吃筋喝汤，1～1.5天内服完。

疗效：共治疗50例，基本痊愈20例，显效20例，有效8例，无效2例，总有效率为96％。

②蜈蚣蛋

组成：生鸡蛋1个，蜈蚣1条。

用法：将蜈蚣研粉，鸡蛋弄一小孔加入蜈蚣粉，以面团封其口，蒸熟。每次服1个，每日1次，连服10日。

疗效：共治疗12例，皆获效。

③狼毒药酒

组成：狼毒10克，牛膝15克，鸡血藤10克，青风藤10克，海风藤10克，追地风10克，天麻10克，川乌10克，草乌10克，细辛10克，穿山甲10克。

用法：诸药捣为粗末，装入大口瓶内，加65度白酒750毫升，浸泡四昼夜，将酒滤出，即可服用。每日服2次，每次服5毫升，饭后服。

疗效：共治疗50例，基本痊愈27例，有效18例，无效5例，总有效率为90％。

其他措施

应针对病因治疗。因腰椎间盘脱出等引起的坐骨神经痛，急性期应卧硬板床休息2～4周。另可配合理疗。