疾病代码
ICD:N95.8
疾病分类
妇产科
疾病概述
盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出。
绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征 Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征。开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
疾病描述
盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱膨出和直肠膨出。现在对尿道膨出、肠膨出、会阴脱垂越来越重视。
症状体征
1.盆腔脏器脱垂的临床分期 有不同的方法为盆腔器官脱垂作定量分期，国际上使用最普遍的是Baden 1968 年制定的定量系统。国内现教科书上介绍的是1981 年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见。这2 种方法均以处女膜为参考点将任何膀胱膨出、直肠膨出、肠膨出、子宫或阴道穹隆的下降定量分度。由于该测量系统缺少可重复性和特异性，其术语在描写组织脱垂位置时不够精确，1996 年国际尿控协会(ICS)推荐盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)。现将三种分期法介绍如下。
(1)国内分期法：1981 年在青岛召开的部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见：检查时患者平卧，在用力下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3 度：
Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，宫体阴道内；重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出于阴道口。
(2)Baden 分级法：
0 度：无脱垂。
Ⅰ度：脱垂组织位于坐骨棘和处女膜之间。
Ⅱ度：脱垂组织达阴道口。
Ⅲ度：脱垂组织部分出阴道口。
Ⅳ度：脱垂组织完全出阴道口。
(3)国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法(POP-Q)：该法将阴道分成6 个位点和3 条径线，与处女膜的关系以厘米测量。
点Aa：位于阴道前壁正中离尿道口3cm 处，相当于尿道膀胱皱褶处。数值范围－3～＋3。
点Ba：位于阴道顶端或阴道前穹隆的阴道反折至Aa 点之间阴道前壁脱垂的最明显处。无脱垂时，该点位于－3。
点C：宫颈的最远端，或全子宫切除后的阴道顶端。
点D：位于后穹隆，相当于子宫骶骨韧带在宫颈的附着处；如宫颈已切除，该点省略。
点Ap：位于阴道后壁正中离处女膜3cm 处，数值范围－3～＋3。
点Bp：位于阴道后壁向上轴线的最远端，即后穹隆的阴道反折至Ap 点的阴道后壁脱垂的最明显处。无脱垂时，与处女膜的距离为3cm。
gh：生殖裂隙长度，即从尿道外口量至处女膜后缘中线。
pb：会阴体高度，从外阴裂隙的后缘量至肛门口。
tvl：阴道全长，是当C 或D 处于完全正常位置时的阴道的最大深度的厘米数。
0 度：无脱垂。点Aa，Ap，Ba，Bp 都是-3。D 相当于tvl 的负值，C 比D 短2cm。
Ⅰ度：脱垂的最远端为于处女膜上1cm。定量值＜-1cm。
Ⅱ度：脱垂的最远端为于处女膜外≤1cm。定量值≥-1cm，≤＋lcm。
Ⅲ度：脱垂的最远端为于处女膜外＞1cm，＜tvl-2cm。
定量值＞＋1cm，＜＋(tvl-2cm)；
Ⅳ度≥：下生殖道完全翻出阴道口，脱垂的最远端至少tvI-2cm。定量值≥tvl-2cm。
2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的症状和体征 Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，根据脱垂的脏器不同，脱垂程度不同，有不同的症状和体征。开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
子宫脱垂对子宫韧带造成牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。膀胱膨出，可能发生排尿困难，尿潴留，易发生膀胱炎，患者可有尿频、尿急、尿痛等症状，膀胱膨出多伴有尿道膨出，膀胱颈活动过度，常常发生压力性尿失禁。
直肠膨出严重者有下坠感、腰酸痛、排便困难、便秘，也可出现压力性排便失禁。肠脱垂，又称为子宫直肠陷凹疝。常常表现为腰痛、盆腔压迫感。由于引力作用牵拉囊腔内肠系膜，站久了下坠感加重。由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。
临床上所见盆腔脏器脱垂往往不是单一的一种脏器脱垂，子宫脱垂常伴有膀胱和尿道膨出，直肠膨出和肠膨出。所以症状也多种多样，可以同时存在。
疾病病因
盆腔脏器脱垂主要由于分娩产伤引起。严重的产伤导致的盆腔脏器脱垂，在产后已出现症状。大部分的盆腔脏器脱垂是迟发性的，随绝经年限的增加发病率增加，症状加重。由于出现盆腔脏器脱垂的妇女基本上都是经产妇，因而分娩损伤是发生盆腔脏器脱垂的解剖学基础，偶尔可见无分娩史妇女发生子宫脱垂，这与盆底组织先天发育不良有关。无论盆底支持组织缺陷是由于产伤或先天发育不良，但是出现盆腔脏器脱垂症状常常在围绝经期，绝经后盆腔脏器脱垂症状更为加重。因而雌激素在调节盆底组织张力方面起了重要作用。
病理生理
已有足够的研究及文献资料证明支持子宫在正常位置的圆韧带、主韧带、骶骨韧带上都有雌孕激素受体。支持尿道膀胱、直肠在正常位置的阴道筋膜、提肛肌及其筋膜也均有雌孕激素受体。绝经后雌激素水平及其受体下降，在盆腔脏器脱垂的发生中起了重要作用。在盆腔脏器支持组织受体领域研究颇多。年通过免疫组织化学染色研究：不论年龄、人种、产次、体重指数、是否绝经，子宫骶骨韧带的平滑肌核均存在雌孕激素受体，而子宫骶骨韧带的胶原、血管或神经元组织均未发现雌孕激素受体。所以子宫骶骨韧带是雌孕激素的靶器官，激素通过这种作用在盆腔支持中起作用。
通过免疫细胞化学染色并图像分析，定量测定方法研究了55 例妇科手术病人的提肛肌雌孕激素、雄激素受体(ER、PR、AR)发现，在提肛肌肌间质细胞发现ER，提肛肌筋膜有不同程度的ER、PR、AR 表达，但肌纤维核的无ER 表达。在研究动物模型猕猴时发现，阴道旁附着组织由提肛肌和浸润于肌纤维的致密的胶原蛋白和弹力纤维组成。组织中的纤维母细胞雌孕激素受体均阳性，并对激素均有反应。
综上所述，由于产伤，使得阴道壁组织的平滑肌成分减少，子宫骶骨韧带、主韧带在组织修复中，平滑肌束变薄，排列紊乱，胶原蛋白增生、变性，因而盆底支持组织张力已经降低。这些变化是盆腔脏器脱垂的组织学基础。随年龄增大而增加，随绝经期的到来，绝经年限的增加，雌激素水平下降，筋膜组织的细胞构成和成纤维细胞胶原的生物合成均有下降。盆腔支持组织的ER 减少，这些变化进而加剧，导致了盆腔脏器脱垂的发生率明显升高。
诊断检查
诊断：根据病史，临床表现、体征及辅助检查可以明确诊断。该病随绝经时间增长，发病增多且病情加重。
实验室检查：血常规、尿常规、阴道分泌物检查、激素水平检测。
其他辅助检查：已有不同影像学方法用于显示盆底解剖、支持组织缺陷、邻近器官的相互关系。由于每种方法都有一定的缺陷，至今尚无特异的方法。一般常用的方法有超声检查、磁共振、CT、X 线检查。
鉴别诊断
与脱垂脏器相应组织的非产伤性器质性病变相鉴别。
治疗方案
1.雌激素在绝经期妇女盆腔脏器脱垂治疗中的地位 围绝经期、绝经期后发生的盆腔脏器脱垂，与雌激素水平下降关系密切，雌激素在治疗盆腔脏器脱垂中有重要作用。
(1)预防盆腔脏器脱垂症状的出现：盆腔脏器脱垂早在妊娠后期、产后已存在，但是大部分妇女并无症状。Sze(2002)按国际控制协会标准统计，在孕36周46%(43/96)的初产妇已出现盆腔器官脱垂，阴道分娩后32%(13/41)，或活跃期剖宫产者中35%(9/26)出现新的脱垂。但是绝经前大部分病人并无症状，这和育龄期妇女的雌激素水平有关。我们在妇科普查时，也常发现有POP，但病人无症状。绝经后妇女，用HRT 者，有盆腔脏器脱垂但出现症状者少见。HRT 可以预防其症状的出现。其确切的预防效果如何，目前缺乏可靠的统计学资料。
(2)治疗和减轻盆腔脏器脱垂症状：对于围绝经期或绝经期后出现的盆腔脏器脱垂症状，如是轻度脱垂，经全身或局部雌激素使用，症状可以消失或减轻。
(3)手术前使用为盆腔脏器脱垂创造了良好的局部条件：中度以上的盆腔脏器脱垂，其阴道壁或宫颈表面长期与衣物摩擦出现的溃疡必须使用雌激素，才能快速愈合。手术前使用雌激素有利于阴道上皮增生，增加阴道壁的厚度、结缔组织的弹性、提肛肌及其筋膜的厚度和张力，有助于解剖层次的识别，减少对和缝合时可能出现的组织损伤。手术前局部使用含雌激素的鱼肝油比雌激素的片剂要好，因为老年人的阴道壁分泌物少，难以溶解干药片加以吸收。Theofrastous认为术前使用雌激素可以减少盆腔脏器脱垂矫治术后留置导尿管的时间。
(4)手术后使用有助于阴道创面的愈合：手术后继续使用雌激素，有助于创面的愈合，增加阴道上皮的抵抗力，减少术后感染的可能。手术后如无全身使用雌激素的禁忌证，以口服或皮肤使用较好，术后第一天即可使用。长期用雌激素，有利于巩固手术疗效。Grody(1997)主张患者术前至少使用雌激素6～8 周，并保证终生激素替代，不然拒绝行盆腔脏器脱垂修补术。如有禁忌证，可以局部使用含雌激素和广谱抗生素的油剂，以术后5 天使用为宜，过早阴道上药，可能引起伤口感染或损伤。
2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的非手术疗法 轻度的盆腔脏器脱垂如无症状，一般可以不做治疗。对于有症状的轻度盆腔脏器脱垂，中重度者脱垂而不能胜任手术者，可以采用保守治疗。
(1)药物治疗：
①雌激素治疗：绝经后发生症状或加重的盆腔脏器脱垂，雌激素疗法使用方便，在减轻症状，减轻脱垂程度上有一定疗效。因尿道膀胱脱垂引起的压力性尿失禁使用雌激素疗法报道较多。在临床使用中，有一部分子宫脱垂病人术前使用雌激素后，症状消失、由Ⅱ度脱垂减到Ⅰ度脱垂。对于全身情况不佳，不能胜任手术者值得使用，以阴道局部使用为宜。对用雌激素有禁忌证者，可阴道使用不吸收雌激素，如含雌二醇二醚的普罗雌醇(更宝芬)(德国MERCK)软膏。
②中药：气虚型，补中益气汤加减。肾虚型，大补元煎加减。徐巍报道，用未成熟的胡桃外果皮煎汤外洗，可以治疗Ⅰ度子宫脱垂。其疗效如何，还有待大量临床实验。
(2)物理疗法：目前仍袭用Kegel(1948)法：开始先坐在卫生间，在排尿时试图中止排尿。开始先放松，然后夹紧两腿把臀都向中间挤，直到能使尿液中断，找到提肛肌。如把手指伸到阴道，可感觉到提肛肌的挤压。有3 种不同的锻炼方法：
①快速挤压法：尽可能快速地挤压又放松。
②持续挤压法：使劲挤压，持续达3～5s，然后放松，再重复。
(3)逐渐挤压法：先温柔地挤压全部盆底肌肉，然后逐步加强到尽可能强的地步，待续数到5，放松，再重复。开始每天锻炼3～4 次，每种锻炼各做10 次。每隔1 周，每种锻炼的增加5 次即每次做10-20-25??次。理想的锻炼是每天90～100 次。在实行盆底锻炼时，必须放松腹部，呼吸正常。
(4)阴道支持器具的应用：治疗子宫、阴道脱垂的阴道支持器具称子宫托(pessary)，现代的子宫托品种多达14 种，国内已生产的有环型、球型、喇叭花型、双盘型。廖更新等报道使用新型的双盘子宫托治疗120 例子宫脱垂，总有效率达99.6%，其中Ⅰ度和Ⅱ度痊愈率分别是47.4%，19.7%；显效率52.6%，75.0%。对脱垂程度轻，患者认为脱垂症状还未严重到必须手术的地步，可先于试用。此外也适于有严重合并症的不能胜任手术的患者、已经作过脱垂矫治手术，手术失败或复发，对再次手术无信心者。
(5)针灸疗法：针灸疗法可以增加盆底组织张力，在减轻症状，减轻脱垂程度有一定疗效。基本穴位：子宫，足三里，如脾虚，加百会，气海，三阴交，维道；肾虚，配关元，照海，大赫。针灸疗法常常与中药联合治疗，以取得更好疗效。据报道，其短期有效率(3 个月)96%左右。
3.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的手术治疗 绝经期妇女的盆腔脏器脱垂的手术治疗方法，与未绝经妇女不同之处在于：可以不保留生殖能力，年龄过大者不必保留性生活能力。因此可以切除子宫，可以行阴道闭锁术。TE LINDE@@@@妇科手术学最新手术分类，将盆腔脏器脱垂的手术按盆膈的解剖缺陷分类。
(1)前盆膈缺陷-阴道前壁脱垂的修补
(2)中盆膈缺陷-肠脱垂及严重的阴道外翻
(3)后盆膈缺陷-直肠膨出，会阴体组织缺陷
(4)联合盆膈缺陷-子宫脱垂、肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出
(5)人工合成材料在POP 手术中的应用
注意事项：正在抗凝治疗和尿路感染者不能手术。这些人工合成材料及其置放系统介入绝经期妇女POP 手术，使手术更简单易学，创伤更少，术后复发率下降，具有强大的生命力。
并发症
严重的膀胱膨出可合并双侧肾盂积水，甚至肾功能不全。
预后及预防
预后：经积极治疗，预后较好。
预防：预防产伤，早期发现，早期治疗，加强盆腔肌群的锻炼。
流行病学
不论是发达国家或发展中国家，围绝经期和绝经期妇女生殖道脱垂(POP)病人明显增加，其发病率因时代、地区、人种、统计方法不同而报道不同。Olsen(1997)统计，1995 年美国住院手术病人中，20%大于50 岁的有分娩史的妇女因盆底松弛而手术。据意大利绝经期研究组(2002)报道，1997～1999 年意大利围绝经期妇女子宫脱垂的年发生率5.5%(1182/21449)，其中Ⅰ度占65.3%，Ⅱ度和Ⅲ度占36.5%。52～55 岁和≥56 岁子宫脱垂发生几率，分别是≤51 岁妇女的1.3 和1.7 倍。冯雪萍报道：因子宫脱垂或阴道壁膨出而入院者，占10 年中所收治的绝经期妇女的36.68%。资料说明围绝经期和绝经后妇女生殖道脱垂发病率明显增加。
特别提示
预防产伤，早期发现，早期治疗，加强盆腔肌群的锻炼。