手术名称
经腹会阴后尿道吻合术
别名
经腹会阴后尿道修补吻合术；经腹会阴入路尿道端端吻合术
分类
泌尿外科/男性尿道手术/尿道狭窄的手术治疗
ICD编码
58.3902
概述
男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。先天性尿道狭窄较少见，如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔缩窄等。炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染中，以淋病性尿道狭窄较常见；非特异性感染中，因反复包皮、阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见，因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视，这类狭窄多见于海绵体部尿道，范围较广；外伤性尿道狭窄（traumatic urethral stricture）是最常见的后天性尿道狭窄，狭窄部位依损伤部位而定，会阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位于膜部或前列腺尖端尿道，一般狭窄段不长，但瘢痕较坚硬（图7.6.2.4-0-1～7.6.2.4-0-3）。
严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，在尿道狭窄部的近端及周围组织中常有炎症存在，有些病例可并发尿道周围炎、尿道周围脓肿，甚至向阴囊会阴部穿破，形成经久不愈的尿道瘘，亦常并发尿路及生殖道感染，有的病例还带有耻骨上膀胱造口，应根据具体情况做好术前准备工作。
狭窄较轻、瘢痕不重者，可望通过尿道扩张术治愈。如尿道扩张术失败或疗效不佳，应选择其他手术治疗方法。腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效，现已广泛应用于临床，具有创伤小、出血少、术后并发症少等优点，应作为治疗尿道狭窄的首选方法。但它需要特殊器械，对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者，开放性手术治疗仍为主要手段。故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法。
尿道球部的解剖见下图（图7.6.2.4-1）。
适应症
经腹会阴后尿道吻合术适用于：
1.膜部或球膜部尿道狭窄，长度在2cm以内者，或狭窄段虽然较长，但带有耻骨上膀胱造口者，可采用会阴途径，不必行耻骨上切口。
2.膜部或膜部以上尿道狭窄，狭窄段较长，或后尿道闭锁，后尿道疑有假道，需切开膀胱探查膀胱及膀胱颈情况者，或需同时处理膀胱内病变者，应行耻骨上膀胱切开，经腹会阴联合途径吻合后尿道。
禁忌症
尿道狭窄并发急性或亚急性尿道炎，或有瘘道者，禁忌尿道吻合术，宜先行耻骨上膀胱造口术，待炎症或瘘道治愈后3个月再行尿道手术。否则，不仅手术成功机会极小，且有引起感染扩散甚至发生败血症的危险。
术前准备
1.注意仔细检查后尿道狭窄处与直肠有无粘连及粘连程度，如粘连较重或范围较广，应充分估计手术操作有损伤直肠的可能性，术前应行清洁灌肠。
2.有耻骨上膀胱造口者，手术前应反复冲洗膀胱。行尿液细菌培养检查。
3.术前2～3d开始加强抗菌药物治疗，预防术后感染。
4.做好输血准备。
麻醉和体位
成人采用椎管内麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童宜用全身麻醉。膀胱截石位。
手术步骤
1.切口及显露后尿道狭窄部位 会阴部“∩”形或倒“Y”形切口。切开皮肤及皮下组织，显露球海绵体肌、中心腱、会阴浅横肌。纵行切开球海绵体肌，在其深面将球部尿道游离出来并向膜部尿道方向游离，直至尿道狭窄部位。尿道内插入一粗尿道探子，其尖端受阻处即为狭窄段与正常尿道交接处，在此处切断尿道（图7.6.2.4-2）。
2.游离球部尿道 尿道切断后，拔出金属尿道探子，换一导尿管自尿道口插入，其尖端自尿道断端穿出。提起尿道断端，将球部尿道向前方游离出3～4cm，以备吻合（图7.6.2.4-3）。
3.游离尿道狭窄段 用一组织钳提起尿道狭窄段的远端。若有耻骨上膀胱造口，可经瘘口插入一粗尿道探子，经膀胱颈进入前列腺部尿道，探子尖端顶于狭窄段的近端将狭窄段向会阴切口内顶出，并可藉此探子引导以识别后尿道位置。若未作膀胱造口，且在会阴切口内又难找到瘢痕位置，则应作耻骨上膀胱切开，经膀胱颈插入尿道探子于后尿道内。藉助于探子的引导，围绕探子切开尿生殖膈，充分游离尿道狭窄的瘢痕段，直至能在切口内触到位于前列腺部尿道内的尿道探子尖端（图7.6.2.4-4）。
4.切除尿道狭窄段 将插入前列腺部尿道内的探子向会阴顶出，在其尖端切除瘢痕狭窄段，探子即从后尿道断端露于会阴切口内（图7.6.2.4-5）。
5.游离近侧尿道断端 用组织钳将近侧尿道断端全层提起，并用剪刀环绕尿道壁做仔细游离，使近侧尿道断端游离出1cm左右，以备吻合（图7.6.2.4-6）。
6.吻合尿道 以2-0可吸收线将球部尿道（尿道远侧断端）与前列腺尖部尿道（尿道近侧断端）做间断端端吻合。后壁吻合后，自尿道口插入F18～20号导尿管，通过吻合口至膀胱内，再吻合尿道侧壁及前壁（图7.6.2.4-7）。
7.关闭会阴切口，放置橡皮片引流 尿道吻合毕，再用细丝线将尿道球海绵体间断缝于尿道生殖膈上，以加固吻合口。吻合口两侧各置橡皮片引流1条，清洗手术创面后，逐层关闭会阴切口（图7.6.2.4-8）。
8.膀胱切开者，行耻骨上膀胱造口后，关闭腹部切口并于耻骨后间隙置橡皮管引流1根。
术中注意要点
后尿道吻合术会阴切口小而深，操作不便，且其周围组织结构较球部尿道复杂，术中应注意以下问题。
1.与球部尿道吻合术一样，应彻底切除瘢痕组织，并在无张力下作尿道吻合。
2.避免直肠损伤 切开尿生殖膈向后游离和切除尿道瘢痕段是手术操作中最困难的步骤，稍有不慎就可能损伤直肠前壁，特别是既往已行过后尿道手术，局部瘢痕广泛，组织粘连严重者。避免直肠前壁损伤的方法是，经膀胱放一尿道探子至后尿道内作引导，用尖刀或剪刀沿探子尖端方向将瘢痕组织分小块切除，直至露出探子尖端。术者亦可将左手示指插入直肠内作为标志，在该示指引导下，紧贴尿道后壁部位游离和切除瘢痕，直切至正常组织为止（图7.6.2.4-9）。
3.后尿道吻合一般用弯圆针在会阴切口内进行操作。但由于会阴切口小而深，对接近膀胱颈的高位后尿道狭窄，一般弯圆针吻合尿道操作极其困难，可改用直针吻合法：腹部和会阴部操作互相协同，先在球部尿道（尿道远侧断端）的3、6、9、12点钟处各穿过一针较长的可吸收线，然后将各根可吸收线换以直针，穿过尿道近侧断端或膀胱颈相应部位，直针从膀胱切口拉出，4针可吸收线一一拉紧，则尿道远侧断端随可吸收线拉紧而与尿道近侧断端紧密对拢，而后在膀胱内打结，剪去线尾（图7.6.2.4-10）。
4.后尿道狭窄有时合并假道，应注意避免将尿道吻合在假道上。尿道与假道的鉴别是，尿道粘膜光滑呈淡红色，管腔较宽大，易插入导尿管而进入膀胱；假道表面呈灰白色，表面较粗糙，不易插入导尿管。若有膀胱造口或已切开膀胱，可用探子经膀胱颈插入后尿道，探子尖端穿出者为真尿道的断端，则不致发生错误的吻合。
术后处理
1.妥善固定引流导尿管，定时冲洗，保持通畅。
2.应用抗菌药物防治术后感染，服用女性激素及每晚投予镇静药物以抑制阴茎勃起。
3.会阴切口橡皮片引流于术后48h拔除。耻骨后橡皮管引流于术后72h拔除。
4.尿道留置的导尿管于术后3周拔除，拔除后3d可夹闭耻骨上膀胱造口管试行排尿，排尿通畅者可关闭耻骨上膀胱造口。根据排尿通畅程度再决定是否需定期扩张尿道。